Die psychiatrischen Erkrankungen der Zukunft

18.02.2010

Hypersexualitäts-, Alkoholkonsum- oder Gefühlsregulationsstörung mit schlechter Stimmung: Die American Psychiatric Association veröffentlicht erste Entwürfe für das kommende Standardwerk

Die inzwischen fünfte Fassung des international einflussreichen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisches und Statistisches Handbuch Geistiger Störungen, kurz DSM) wird für 2013 erwartet. Jüngst wurden konkrete Vorschläge veröffentlicht, die eine Vorschau auf das Verständnis psychiatrischer Erkrankungen für die kommenden zehn bis zwanzig Jahre erlauben. Das erklärte Ziel, die Diagnosen in wissenschaftlichen Funden aus Hirnforschung und Genetik zu verankern, wurde jedoch noch nicht erreicht. Für Diskussionsstoff dürfte vor allem die Einführung neuer Krankheitsbilder wie "Hypersexualitätsstörung" oder einer "Gefühlsregulationsstörung mit schlechter Stimmung" sorgen. Das inzwischen durch die Medien gut bekannte Asperger-Syndrom soll hingegen zugunsten eines allgemeinen Autismusspektrums verschwinden. Bis 20. April können die Vorschläge noch kommentiert werden, bevor im Juli die ersten Feldstudien beginnen sollen.

Das DSM der American Psychiatric Association (APA) gilt als wichtiges Standardwerk zur Diagnose psychiatrischer Erkrankungen. Seit 1952 legen darin die in der Vereinigung vertretenen (vor allem nord-) amerikanischen Psychiater fest, was in ihrem Fachgebiet als Erkrankung anzusehen ist und wie die Diagnosen erstellt werden müssen. Im Jahr 1994 erschien die vierte und zurzeit aktuelle Auflage (DSM-IV), deren Text 2000 noch einmal überarbeitet wurde (DSM-IV-TR).

Vor mehr als zehn Jahren, im Jahr 1999, traf man sich zum ersten Mal zu einer Planungskonferenz für die folgende, fünfte Auflage des Handbuchs. Auf einer eigens dafür eingerichteten Website berichtet man seitdem über den Fortschritt der Arbeit. Dort wurden jetzt die ersten konkreten Vorschläge für das DSM-V veröffentlicht, dessen endgültige Fassung ursprünglich für das kommende Jahr angekündigt worden war, jetzt aber nicht mehr vor 2013 erwartet wird. Bis zum 20. April besteht noch die Möglichkeit, die aktuellen Vorschläge zu kommentieren.

Interessenspiel

Das klingt nach einem großen Bemühen um Transparenz. Tatsächlich wurde die Kommunikation der APA jedoch zuvor schon scharf kritisiert. So berichtete Nature im letzten Jahr beispielsweise, die eigentlichen Gesprächsprotokolle und Details aus den einzelnen Arbeitsgruppen würden der Geheimhaltung unterliegen. Der US-Psychiater Robert Spitzer, einer der "Väter" des 1980 erschienenen DSM-III, sah darin einen Bruch mit alten Traditionen – selbst ihm habe man auf Anfrage entsprechende Auskünfte verwehrt. Sein Nachfolger für das DSM-IV, Allen Frances, pflichtete dieser Kritik laut einer Meldung in der letzten Ausgabe von Science nun bei. Außerdem wurde kritisiert, dass Forscher mit finanziellen Verbindungen zur Pharmaindustrie wesentlich an der neuen Ausgabe mitwirken.

Tatsächlich ist die Bedeutung eines diagnostischen Standardwerks kaum zu unterschätzen. Erstens ist die Klassifikation der Erkrankungen für die Institutionen der Gesundheitssysteme essenziell. Zur Abrechnung psychotherapeutischer und psychiatrischer Leistungen oder zum Ausstellen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen spielt in vielen Ländern neben dem Manual der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) das DSM eine große Rolle.

Ist eine Erkrankung nicht in einem der Regelwerke verankert, dann kann es auch mit der Anerkennung durch Krankenkassen Schwierigkeiten geben. Zweitens dienen die Kriterien den Forschern zur Orientierung. Wer die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten der klassifizierten Erkrankungen näher untersuchen möchte, findet in den Handbüchern einen wichtigen Maßstab. Durch die Festlegung eines bestimmten Krankheitsbilds wird also auch zukünftiger Forschung der Weg gewiesen, was sich wiederum auf die kommenden Generationen der Diagnosewerke auswirkt. Nicht zuletzt prüfen natürlich auch die Finanzierer wissenschaftlicher Forschung, inwiefern ein vorgeschlagenes Projekt in die vorhandenen Strukturen passt. Drittens beeinflusst es auch die Patienten selbst, welche Krankheit ihnen attestiert wird und wie die Krankheit verstanden wird.

Der Wissenschaftsphilosoph Ian Hacking von der Universität Toronto in Kanada sprach beispielsweise vom "Looping Effekt": Die Diagnosen verändern die Denkweise der Patienten und damit wiederum auch die Diagnosekategorien selbst. Um manche der Erkrankungen ist sogar ein regelrechter Kult entstanden, bei dem sich die Betroffenen mit dem Krankheitsbild identifizieren. Gemeinsam werden dann Interessengruppen gebildet und politische Forderungen vertreten. Ein Beispiel hierfür ist die noch junge Autismus-Bewegung (siehe zum Beispiel Autismus-Kultur).

Blick in die Zukunft

Beflügelt durch den enormen wissenschaftlichen Fortschritt der letzten 20 Jahre hofften viele Psychiater auf eine Verbesserung der Diagnosekriterien durch neurowissenschaftliche und genetische Funde. In einem wichtigen Positionspapier aus dem Jahr 2007 hat der Psychiater Steven Hyman von der Harvard Universität, der auch an der Leitung des DSM-V beteiligt ist, noch die große Bedeutung solcher Diagnosemöglichkeiten hervorgehoben. Wie Science jetzt berichtet, hätten sich diese Erwartungen aber nicht erfüllt. Bisher habe man noch keine biologischen Merkmale gefunden, mit deren Hilfe sich psychiatrische Erkrankungen zuverlässig feststellen ließen. Biologische Befunde fallen stattdessen zusammen mit zehn anderen Bereichen, darunter Umweltfaktoren, Persönlichkeitszüge und die Reaktion auf Therapien, in eine allgemeine Liste von Empfehlungen, an denen sich die Arbeitsgruppen orientieren sollten.

Bis sich die Hoffnung erfüllt, in der Psychiatrie wie auch in anderen Bereichen der Medizin über "harte" biologische Diagnosekriterien zu verfügen, könnte also gut ein weiteres Jahrzehnt vergehen, wenn die sechste Generation des DSM erscheint.

Eine wesentliche Änderung der kommenden Fassung besteht nun darin, dass mit der vorherrschenden Alles-oder-nichts-Mentalität der Symptome gebrochen wird. Hatte ein Patient beispielsweise fünf von neun Symptomen einer Depression nach DSM-IV-TR, dann galt er als depressiv; waren es hingegen nur vier, dann nicht. In Zukunft sollen diese strengeren Kriterien durch Skalen ersetzt werden. Auf ihnen kann zum Ausdruck gebracht werden, wie stark ein bestimmtes Symptom ausgeprägt ist. In der Fachwelt nennt man dies den "dimensionalen" Ansatz psychiatrischer Erkrankungen. Laut der Science-Meldung hat das den Vorteil, den verschiedenen Störungen eines Patienten gerecht zu werden. Eine einzige, bestimmte Erkrankung liege nur in wenigen Fällen vor.

Kritisch könnte man aber fragen, ob ein Patient dann in Zukunft 60 Prozent depressiv, 30 Prozent angstgestört und 10 Prozent schizophren sein kann und was das bedeutet? Der neue Ansatz könnte auch dazu führen, dass die Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit weiter verschwimmt. Wenn der Schwellenwert für eine klinische Diagnose nicht erreicht wird, ist man dann nicht immerhin "etwas" depressiv? Und reicht das dann schon für eine Behandlung oder nicht? Die dimensionale Vorgehensweise erlaubt den Ärzten und Psychotherapeuten in Zukunft also mehr Spielraum, löst aber wahrscheinlich nicht die Abgrenzungsprobleme zwischen verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen untereinander oder Gesundheit und Krankheit im Allgemeinen.

Für reichlich Diskussionsstoff dürften aber vor allem die neuen psychiatrischen Erkrankungen sorgen, die voraussichtlich mit dem DSM-V eingeführt werden. Ein "psychosis risk syndrome" (etwa: Risiko-einer-Psychose-Syndrom) soll insbesondere Jugendlichen gerecht werden, die frühe Warnsignale wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisierte Sprache oder Kummer aufweisen. Während Kritiker davor warnen, das könne zur frühen Behandlung junger Menschen mit starken Psychopharmaka führen, verweisen Befürworter auf die Chance, diesen Menschen früher zu helfen. "Hypersexual disorder" (Hypersexualitätsstörung) ist für Menschen gedacht, die unter wiederkehrenden sexuellen Fantasien, Trieben und Verhaltensweisen leiden. Entgegen den Wünschen Transsexueller dürfte es auch weiterhin eine "gender identity disorder" (Geschlechtsidentitätsstörung) geben.

Statt der bisher zwölf wird es im DSM-V wahrscheinlich nur noch fünf Persönlichkeitsstörungen geben, nämlich eine borderline, schizotypische, vermeidende, zwangs-obsessive und antisozial/psychopatische Störung. Damit würde auch das früher im DSM vermiedene und gerade im Deutschen aufgrund seiner Missbrauchsgeschichte problematische Wort "psychopathisch" Einzug ins Regelwerk halten. Insbesondere für Kinder und Jugendliche ist die "temper dysregulation disorder with dysphoria" (vielleicht: Gefühlsregulationsstörung mit schlechter Stimmung) gedacht, die durch ein Wechselspiel ernsthafter Gefühlsausbrüche und negativer Stimmungszustände charakterisiert ist.

Im Einklang mit einer inzwischen breit akzeptierten Redeweise soll künftig von den Störungen des Autismusspektrums gesprochen werden, anstatt von "der" autistischen Erkrankung. Allerdings würde damit auch die Diagnose des Asperger-Syndroms wegfallen, zu dessen Untermauerung es an wissenschaftlichen Belegen fehle. Oft wird Asperger für eine leichte Form von Autismus gehalten.

Bei den Suchterkrankungen hat durchweg eine Veränderung des Sprachgebrauchs stattgefunden. Die Redeweise von Missbrauch oder Abhängigkeit wurde vollständig durch diejenige von Störungen ersetzt. So ist nun beispielsweise von einer "alcohol-use disorder" (Alkoholkonsumstörung) anstatt von "alcohol abuse" (Alkoholmissbrauch) oder "dependence" (Alkoholabhängigkeit) die Rede. Auch auf der allgemeinen Ebene spricht man nicht mehr von Suchterkrankungen oder Abhängigkeit, sondern von substanzbezogenen Störungen als Oberbegriff. In diese Kategorie will man auch "gambling disorder" aufnehmen, was man gemeinhin als Spielsucht bezeichnet. Daneben gibt es aber auch das "pathologic gambling" (krankhafte Spielen), das zurzeit noch in die Kategorie der nicht anderweitig klassifizierten Impulskontrollstörungen fällt. Ein Pendant für Internetsucht wurde zwar diskutiert, man möchte aber erst dann eine entsprechende Störung ins DSM-V aufnehmen, wenn genügend Forschungsdaten vorliegen.

Der Betatest beginnt im Juli

Bis das DSM in seiner fünften Generation erscheint, vergehen also mindestens drei weitere Jahre und besteht noch viel Diskussionsbedarf. Die APA ihrerseits will im Juli mit Feldstudien mit bis zu 5000 Patienten beginnen. Unter anderem sollen die Diagnosen von DSM-IV und V miteinander verglichen und auch ihre Zuverlässigkeit zwischen verschiedenen Psychiatern geprüft werden.

Gerade in Zeiten gesellschaftlicher Spannung und Unsicherheit sollte aber auch der soziale Hintergrund vieler Probleme nicht aus den Augen verloren werden. Eine Fokussierung auf Gehirn und Genom, die momentan für viele Forschungsprojekte den Ton angibt, könnte alternative Lösungsmöglichkeiten ins Abseits drängen. Der in den vergangenen Jahren rasante Anstieg von Depressionen, Angst- und Aufmerksamkeitsstörungen dürfte jedenfalls nicht nur Naturwissenschaftlern, sondern auch Sozial- und Geisteswissenschaftlern einige Rätsel aufgeben, die wahrscheinlich auch nicht durch das DSM-V gelöst werden.

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