Zwischen Online-Therapie und Internetsucht

400 Millionen Menschen leiden weltweit unter psychischen Problemen. Das Internet hat bei Information und Therapie eine wachsende Bedeutung

In München tagte diesen Monat der internationale Kongress "Internet und Psychiatrie: Zwischen Online-Therapie und Internetsucht" Experten kamen zusammen, um ihre Forschungsergebnisse zu Chancen und Risiken des neuen Mediums für die Psychiatrie auszutauschen. "Im anonymen Medium Internet können Patienten leichter Kontakt zu anderen Betroffenen aufbauen und Informationen über ihre Krankheit einholen, während sonst in der Öffentlichkeit psychische Erkrankungen noch weit gehend tabuisiert werden", erläutert Prof. Dr. Ulrich Hegerl von der Psychiatrischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, einer der Organisatoren. Im Internet gibt es einen Gesundheitsboom, Sites mit Informationen zu allen Arten von Erkrankungen und Gesundheitstipps stehen in der Beliebtheitsskala der Surfer ganz oben an. E-Health gilt als einer der größten Wachstumsmärkte im Netz.

Mentale Erkrankungen sind auch in Deutschland eine Volkskrankheit. Allein an depressiven Störungen leiden ungefähr 4 Millionen Menschen. Die Erkrankung wird häufig weder von den Betroffenen noch von den Hausärzten erkannt, es fehlt sowohl an Wissen wie an optimaler Behandlung. Das ist auch einer der Gründe für die erschreckend hohe Zahl von ca. 12'000 Selbstmorden pro Jahr (im Vergleich: 7 487 Verkehrstote 2000). Unter einer psychischen Störung leidet jeder dritte Deutsche, das wurde im neuen Gesundheitsbericht des Bundes festgestellt, wie das Robert-Koch-Institut kürzlich berichtete. Bisher wenden sich aber nur wenige Betroffene an einen Spezialisten. Außer Depression sind die häufigsten Erkrankungen Angststörungen und psychosomatische Schmerzen. Frauen haben häufiger psychische Probleme als Männer, die dafür eher suchtkrank werden. Insgesamt leiden mehr als acht Millionen Bundesbürger zwischen 18 und 65 Jahren an einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung (Deutlicher Anstieg psychischer Störungen). Doch die Berührungsangst vieler Menschen mit Psychologie und Psychiatrie ist immer noch sehr hoch, nicht zuletzt deshalb bietet das Internet durch seine Anonymität eine niedrigschwellige Möglichkeit zur Information und Kontaktaufnahme.

Das Internet bietet bereits rund 15 000 deutschsprachige Sites mit Informationen zu psychiatrischen Erkrankungen, wie die Uni München in einer noch nicht veröffentlichten Studie ermittelte. Die Anbieter sind (Universitäts-)Kliniken, Privatleute, Selbsthilfegruppen, Ärzte und Psychologen sowie kommerzielle Sites. Bisher verbieten aber die Berufsordnungen der Psychiater und Psychologen in Deutschland sowohl Ferndiagnosen wie entsprechende Behandlungen. Online-Therapien über das Internet sind damit in Deutschland nicht zugelassen, die Frage ist nur, wie lange noch. "Im Bereich der Psychiatrie ist die Online-Therapie keine Utopie mehr", sagt Patrick Bussfeld von der Psychiatrie der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Ein Beispiel aus den Niederlanden zeigt aber, dass spezielle Patienten-Gruppen gezielt über das Netz erreicht werden können, um ihnen zu helfen. Prof. Dr. Alfred Lange von der Universität Amsterdam stellt auf dem Kongress die Pilotstudie INTERAPY vor, die Patienten mit Posttraumatischem Stress-Syndrom eine Online-Therapie anbietet. Das Projekt ist weltweit bisher einzigartig. Patienten, die ein Trauma, also ein Schockerlebnis oder einen unverkrafteten Verlust erlitten haben, finden hier Hilfe (bisher nur auf Niederländisch). Interapy besteht aus vier Teilen: Information, Untersuchung, Behandlung und psychologische Messung. Wer auf die Homepage surft, findet zuerst 30 Seiten mit Grundinformationen zu posttraumatischem Stress und Interapy. Wer eine Therapie wünscht, füllt dann einen Fragebogen aus, der den Psychiatern eine Diagnose ermöglicht. Zu depressive, psychotische oder Selbstmord-gefährdete Patienten können nicht online behandelt werden. Die Therapie beruht auf face-to-face Behandlungsprotokollen, d.h. die Patienten schreiben über einen Zeitraum von fünf Wochen insgesamt 10 Essays, die von geschulten Interapy-Begleitern gelesen werden, um dann Feed-back und Anweisungen zum weiterschreiben geben zu können. Die Phasen der Behandlung sind: Selbstkonfrontation, kognitive Restrukturierung und Abschied vom Trauma (zusammen mit Menschen der engen Umgebung).

Der Effekt der Behandlung wird mit einem normierten Fragebogen gemessen. Dadurch ist auch eine genaue Kontrolle der Erfolge gegeben. Bisher wurden 300 Patienten mit dieser "Unterstützung aus der Ferne" ("assistance at a distance") geholfen. Diese Formulierung, die offizielle Sprachregelung von Interapy reflektiert, das auch in den Niederlanden Online-Therapien noch nicht erlaubt sind. Das Pilotprojekt will zeigen, dass sie sowohl sinnvoll wie ökonomisch sind. Die Erfolgsquote ist beachtlich: mehr als 80% der online Behandelten konnte kuriert werden. Die bisherigen Erfahrungen zeigen deutlich, dass sich online Menschen melden, die nie zuvor mit jemandem über ihr Trauma gesprochen haben. Gerade die Anonymität des Internets gibt diesen Menschen die Möglichkeit, sich zu öffnen um Hilfe zu finden. Interapy verhandelt bereits mit Krankenkassen über die Finanzierung ihres Angebots. Die Site soll bald auch in Deutsch zur Verfügung stehen und sich auch inhaltlich um Angebote für Burnout, Essstörungen und milde Formen von Depression erweitern.

Die Experten sind sich einig, dass die Einschränkungen zur psychiatrischen Online-Hilfe auch in Deutschland bald fallen werden, entscheidend ist dabei die Qualitätssicherung der Angebote. Der Patient muss erkennen können, wo er kompetente fachliche Hilfe kann und dass seine persönlichen Daten ausreichend geschützt sind. Datenschutz und Qualitätskontrolle sind wichtige Grundlagen für qualitativ hochwertige medizinische Sites im Netz. Immer noch tummeln sich viele unseriöse Cyberdocs in der Virtualität. Die Forschungsgruppe Cybermedizin an der Universität Heidelberg arbeitet an der Einführung eines Gütesiegels für seriöse Gesundheitsinformationen im Netz. MedCERTAIN (Certification and Rating of Trustworthy and Assessed Health Information on the Net ist ein internationales Projekt, das mit Geldern der Europäischen Union gefördert wird. Bisehr gibt es schon die Health On the Net Foundation (HON), das Zertifikat einer unabhängigen Stiftung in der Schweiz, mit dem sich medizinische Website-Betreiber schmücken können. HON beruht aber auf rein freiwilliger Selbstkontrolle, was dazu führt, dass auch völlig unseriöse Anbieter das Zeichen auf ihre Homepage setzen. MedCERTAIN setzt dagegen auf Kontrolle und ein dreistufiges Zertifizierungssystem. Das einfache Gütesiegel bekommt, wer eine Datenbank hinter seine Website legt, die transparent macht, wer, mit welcher Qualifikation und welchen finanziellen Mitteln die Site geschaffen hat. Level-2 steht für die gesicherte Überprüfung dieser Angaben durch MedCERTAIN und für das Level-3 Gütesiegel werden alle medizinischen Informationen fachlich geprüft. Schon jetzt liegen Anfragen von mehr als 100 Anbietern vor, die das Zertifikat gerne hätten. Günther Eysenbach von der Forschungsgruppe erläuterte auf dem Kongress in München: "Vertrauen ist die Grundlage von E-Health". Ende 2001 sollen die ersten Gütesiegel online gehen. In der kommenden Phase MedCERTAIN II wird ein Abgleich der verschiedenen Zertifikate im Netz stattfinden, u.a. auch mit HON.

Die entscheidende Frage lautet: "Welcher Patient profitiert von was?", das gilt sowohl für die Online- wie die Offline-Therapien. Eysenbach argumentiert, dass es schließlich auch im Arzneimittelbereich verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Medikamente gibt, enstcheidend ist die beste Versorgung des Patienten. Wenn eine Internet-Therapie gleich gut ist wie eine klassische Behandlung, werden sich die Kassen sicher bald auf eine Übernahme der Kosten einlassen. Die posttraumatische Stress-Syndrom Therapie in den Niederlanden wird voraussichtlich etwa DM 2000.- kosten, das ist im Verhältnis zu einer herkömmlichen Therapie ausgesprochen günstig.

Das Internet hat aber außer unseriösen Anbietern noch andere Schattenseiten. Wie Dr. Oliver Seemann von der Internetsucht-Ambulanz der Psychiatrischen Klinik München erläuterte: "Es gibt einen Urkonflikt des Menschen zwischen Autonomie und Intimität." Durch das Internet kann das normale Sozialverhalten gefährdeter Personen sich noch weiter in den autonomen und virtuellen Raum des Netzes verlagern, was Verstärkungen ihrer Störungen hervorrufen kann. Beobachtet wurde dies bereits bei Schizophrenen (Wahnvorstellungen im globalen Kosmos des Internet). Eine Gefahr sehen die Experten auch in der Selbstmedikation psychisch Kranker, da von Internet-Apotheken inzwischen auch verschiedene in Deutschland verschreibungspflichtige Medikamente über im Ausland gemeldete Sites bezogen werden können. Ein jüngst in den Medien breit berichtetes Thema sind die Selbstmord-Foren (Die interaktiven Leiden des jungen Werther) im Netz, die gefährdete Patienten in ihrem Todeswunsch bestätigen könnten. Und last but not least gibt es die so genannte Internet-Sucht (Aufmerksamkeit für die angebliche Internetsucht), eine umstrittene pathologische Form der Internet-Nutzung. "Für Internet-Süchtige sind tendenziell virtuelle Beziehungen wichtiger als reale," sagt Seemann, "das Vertrautheitsgefühl im Netz ist in Wirklichkeit eine narzistische Spiegelung." Das Internetsucht-Syndrom liegt per Definition vor, wenn mindestens fünf der folgenden sechs Kriterien über einen Zeitraum von mindestens einem Monat erfüllt sind:

1. Starkes Verlangen oder eine Art Zwang zum Internet-Gebrauch.

2. Verlust der Kontrolle über die Zeit online.

3. Deutliche Entzugserscheinungen (z.B. starke Nervosität und Unruhe) nach Verzicht auf den Internet-Gebrauch.

4. Deutlicher Rückzug aus dem direkten sozialen Leben wegen des Internet-Gebrauches.

5. Deutliche Probleme im direkten sozialen Leben wegen des Internet-Gebrauches (Partnerschaft, Arbeit, Schule).

6. Fortsetzung des schädlichen Verhaltens trotz Bewusstsein über die negativen Folgen des Internet-Gebrauches.

Bisher gibt es drei Studien weltweit zur Internetsucht. Seemann hat allerdings selbst kürzlich bezweifelt, dass es bis zu einer Million Netz-Abhängiger in Deutschland geben soll, er leitete aus seiner Studie einen Prozentsatz von potenziell 4,6 pathologischen Usern unter deutschen Surfern ab, räumt aber ein, dass seine Datenbasis zu klein ist, um daraus wirklich repräsentative Zahlen zu ziehen. Starke Probleme mit Nähe und Distanz sind typisch für psychisch Kranke und alle bisher in der Internet-Ambulanz Behandelten litten schon an Störungen, bevor sie netzsüchtig wurden. Das Internet an sich macht niemanden abhängig, denn wie Seemann sagt: "Man ist nicht gesund und dann kommt das Internet und man wird krank."

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