Unsere Leichen leben noch

Zwischen Todeszeitpunkt und Transplantation

Nicht nur die Zukunft, auch der Tod ist nicht mehr das, was er einstmals war. Von religiösen und kulturellen Zurüstungen, Grabbeilagen und anderen Todes- wie Lebensversicherungen wurde er teilweise befreit, um als medizinisches Phänomen rationalisiert und verdrängt zu werden. Aber so recht wollte seine Abtreibung auf den Intensivstationen, hinter verschlossenen Vorhängen und den abgeschirmten Blicken der Öffentlichkeit nicht gelingen. Im Begriff des Todes treffen sich unaufgelöst medizinische Rationalisierungen und älteste Ängste - und diese Spannungen könnten noch so lange bestehen, bis sich dann dereinst der Traum vom ewigen Leben auf dies- oder jenseitige Art erfüllen möge. Gut belegt wird dieser widersprüchliche Umgang mit dem Tod etwa durch die Tatsache, dass drei Viertel aller Amerikaner zwar erklären, dass sie ihre Organe nach dem Tod zur Verfügung stellen würden, de facto aber lediglich ein Viertel Spenderausweise besitzt. In Deutschland dürfte der Befund nicht sehr viel anders sein. Und was ist etwa mit der Beklommenheit, die Menschen erfasst, wenn darüber berichtet wird, dass Körperteile toter Kinder als lebensrettende Organe bzw. menschliche Ersatzteile gesichert werden?

Über Jahrhunderte entschieden oft Priester oder Ärzte mit bedenklichen Diagnosemitteln, ob ein Mensch tot sei. Im Zweifel schauten man nach den Anzeichen der Verwesung. Keine zweifelsfreie Methode: Elisabeth d Orleans testierte 1696, dass man ihr nach dem Verscheiden "zwei Hiebe mit der Rasierklinge auf die Fußsohlen geben" solle. Die Angst, lebendig begraben zu werden, war über Jahrhunderte eine Panik, die in Literatur und Kunst immer wieder nachbehandelt werden musste. Zum Ende des 19. Jahrhunderts löste die Medizin den Tod aus seinem gesellschaftlichen Bild als Ereignis und behandelte ihn fortan als Prozess. Die Gesellschaften taten sich indes schwer, hier eine diskrete Grenze zwischen Tod und Leben festzulegen. Zunächst galt der Herzstillstand als entscheidendes Moment. Dann wurde der Hirntod als Ende des Lebens markiert.

Aber auch diese Markierung hat die Spannung zwischen medizinischen und kulturell anders geprägten Auffassungen nicht beseitigt, wie der Tod, dieser knöcherne Mann mit der Sense oder dieses unfassbare Abstraktum der menschlichen Existenz denn auszusehen habe. Diese oft unartikulierten und archetypischen Ängste hat Stuart Youngner, Direktor des Center for Biomedical Ethics at Case Western Reserve University in Cleveland/Ohio, nun versucht, auf den Punkt zu bringen: Der Hirntod stelle einen kategorialen Schwindel dar, eine Manipulation der Grenze zwischen Leben und Tod, um mehr Menschen als tot bezeichnen zu können. Seiner Auffassung nach wird, wie New Scientist (The living dead - 7. Juli 2001) berichtet, Naturwissenschaft hier längst missbraucht, um Ärzte zu legitimieren, Organe auch von solchen Menschen zu entfernen, die nicht wirklich tot sind.

Die Markierung des Hirntods als Lebensende kam in der 60er Jahren auf. Künstliche Beatmungsgeräte konnten Herzen schlagen und Lungen pumpen lassen. Aber die Ärzte wollten wissen, ob sie hier dem Leben wirklich seine letzte Chance gaben oder nur noch vergeblich einen Leichnam beatmeten. Das Konzept des Hirntods schien dagegen "narrensicher". Wenn die Aktivität im Hirn und Gehirnstamm endet, kann das Bewusstsein nicht wiedererlangt werden und ohne weitere Eingriffe werden die übrigen Körperfunktionen auch erlöschen. Fatal mag erscheinen, dass mit dem Prinzip des Hirntods zugleich die Organtransplantation ein immer drängenderes gesellschaftliches Thema der medizinischen Lebensverlängerung wurde. Hirntote Patienten sind gute Spender, weil ihr Herz noch schlägt. Wenn der Herzschlag endet, ist dagegen der Todesprozess so weit fortgeschritten, dass lediglich die Nieren noch transplantationsgeeignet sind.

Der Hirntod hat seine juristische Akzeptanz in vielen nationalen Gesetzgebungen gefunden. Gleichwohl gibt es in einigen Ländern eine starke, kulturell bedingte Abwehr gegen diese Art der Fixierung des Todeszeitpunkts. In Europa waren die Dänen das letzte Land, das Hirntodkriterium verbindlich zu machen, weil offensichtlich hier die Sicht auf den Menschen als Einheit von Geist und Körper besonders stark verwurzelt war.

In Japan ist die Debatte über den wahren Todeszeitpunkt noch nicht abgeschlossen, obwohl der Hirntod vor vier Jahren gesetzlich geregelt wurde. Zuvor beobachtete man einen paradoxalen Umgang mit dem Tod. Zwar stimmten Menschen der Entnahme von Organen von Hirntoten zu, aber andererseits weigerten sich viele, den Hirntod als Lebensende zu akzeptieren. Weiterhin erlaubt das japanische Recht, Organe zu spenden, aber zugleich ist es den Familien erlaubt, diese Erklärung nach dem Tod des potenziellen Spenders außer Kraft zu setzen. Hier hat Japans ganzheitliche Betrachtung des menschlichen Lebens sogar Eingang ins Gesetz gefunden. Dem entspricht, dass Chirurgen seit 1997 Hirntoten in nicht mehr als zehn Fällen Organe entfernt haben.

Auch wenn sich keine massiven Vorurteile gegen das Hirntodkriterium regen, reagieren Menschen auch anderenorts ambivalent darauf. Charles McCluskey, Direktor der "Life Quest Organ Recovery Services" in Gainesville/Florida, beobachtet eine erschreckende Ignoranz von Medizinern nicht nur in Japan, sondern auch in den USA: Trotz des eingetretenen Hirntods glauben einige Ärzte, dass der Körper nicht schmerzfrei sei und der Hirntote wieder reanimierbar sei.

Hirntote konnten indes bisher nicht ins Leben zurückgeholt werden. Anders lautende Fälle konnten allesamt auf falsche Diagnosen zurückgeführt werden. Gleichwohl herrscht auch in Ländern wie beispielsweise den USA, die seit 1968 vom Hirntodkriterium ausgehen, ein Widerwille, die Endgültigkeit dieses "Todestyps" anzuerkennen. Mitunter wird etwa suggeriert, dass es sich lediglich um ein Koma handele. Aber auch wenn akzeptiert wird, dass mit dem Hirnausfall Wahrnehmung, Gedanken und Identitätsgefühl ausgeschaltet sind, bestehen augenscheinlich bei vielen Menschen Schwierigkeiten ihr Bild des Todes mit den Charakteristika des Hirntods zu vereinbaren - wie etwa im Fall jenes Mannes, der zum Totenbett seiner Frau gerufen, die bereits den Hirntod erlitten hatte, gleichwohl fest überzeugt war, noch rechtzeitig gekommen zu sein, weil das Beatmungsgerät noch Körperfunktionen aufrecht erhielt.

Youngner hält solche Verhaltensweisen aber nicht nur für eine laienbedingte Wahrnehmungsschwäche, weil auch er glaubt, dass Hirntote nicht wirklich tot seien. Ihre Herzen schlagen, sie atmen mit der Hilfe eines Ventilators, auch ihre Haut ist noch nicht todeswächsern. Nach dem Hirntod wachsen Haare und Nägel noch 48 Stunden und selbst eine hirntote Schwangere kann noch ein lebendiges Baby gebären. Besonders verstörend ist aber die Vorstellung, dass der Hirntod eben nicht zwingend die Bewusstlosigkeit implizieren könnte. Letztes Jahr berichteten die beiden Anästhesisten Basil Matta und Peter Young vom Addenbrooke's Hospital in Cambridge (Journal Anaesthesia, Band 55, S. 105), dass man Hirntote noch anästhesiert habe, bevor ihnen Organe entfernt worden seien.

Point of no return

In Großbritannien wird der Hirntod mit dem Funktionsverlust des Hirnstamms gleich gesetzt. Medizinisch gilt dieser Zeitpunkt als der "point of no return". Matta und Young verweisen aber darauf, dass in diesem Stadium nicht garantiert werden könne, dass die Person auch wirklich ihr Bewusstsein verloren habe, weil das Bewusstsein in höheren Gehirnregionen angesiedelt sei, die theoretisch immer noch funktionieren könnten. Aber die Überlegung ist spekulativ bis unwahrscheinlich und Matta und Young geben zu, dass die Anästhesierung vor der Entfernung von Organen letztlich eher medizinischen Zwecken dienen dürfte als dem Wohl des Spenders. Auch wenn Hirnstammtote den Schmerz nicht fühlen können, sind sie immer noch zu Reflexen in der Lage, die über das Rückenmark gesteuert werden. Sie können sich noch auf dem Operationstisch bewegen und ein Eingriff kann zu Herzrasen und Bluthochdruck führen - für die Lebenden offensichtlich beunruhigend genug.

Das Paradox ist, dass das Hirntodkriterium, seinerzeit entwickelt um sicherzustellen, dass Organe nur von toten Spendern entnommen werden, nun seinerseits voreilige Eingriffe von Ärzten legitimieren könnte. Youngner zufolge ist der Hirntod gar eine subtile bis indirekte Form, das Leben frühzeitig abzukoppeln, um vor dem "wirklichen Tod" Organe zu entnehmen. So würden heute Krankenhäuser im Gegensatz zu ihrer früheren Praxis routinemäßig aufhören, sterbende Patienten zu behandeln, und somit ihren Tod unzulässig vorwegnehmen. In einigen Hospitälern Europas, Japans und der USA würden diese Entscheidungen allein dem Zweck dienen, noch taugliche Transplantationsorgane zu sichern.

Youngner befürchtet, dass mit der Verknappung von Organen die Grenzen des Todes ins Leben hinein noch weiter ausgedehnt werden können. In den USA hat sich die Zahl von transplantationsabhängigen Patienten von 22.000 im Jahr 1990 zu 72.000 in 1999 mehr als verdreifacht. Demgegenüber hat sich die Zahl von toten wie lebenden Organspendern von 15.000 auf 22.000 in demselben Zeitraum sehr viel geringer erhöht. Besonders knapp ist die Versorgung bei pädiatrischen Transplantationen. Zwischen einem Drittel bzw. der Hälfte der Kinder, die auf den Wartelisten für Organspenden stehen, sterben.

Diese Situation hat die US-Behörden inzwischen veranlasst, auch über die Nutzung anderer, äußerst kontrovers diskutierter Mittel nachzudenken. Anenzephale Kinder werden mit einem funktionierenden Hirnstamm geboren, besitzen aber keinen Kortex (Großhirnrinde). Nach dem in Amerika geltenden Hirntodkriterium gelten sie als lebendig, obwohl sie kaum jemals mehr als ein paar Stunden oder Tage überleben. Gleichwohl hat die "American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs" es 1994 für ethisch vertretbar erklärt, Organe solcher Kinder zu nutzen - eine krasse Kehrtwendung gegenüber der ethischen Position, die sechs Jahren früher vertreten wurde. Ein Jahr später revidierte man allerdings die Entscheidung wieder, weil es nicht möglich sei, die Bewusstlosigkeit eines anenzephalen Kindes zweifelsfrei festzustellen.

Youngner sieht auch im Umgang mit Patienten, die sich in einem Wachkomazustand befinden, ein ähnliches Spiel mit dehnbaren Definitionen. In diesem Zustand sind Kortex bzw. höhere Gehirnregionen tot, aber der Hirnstamm des Patienten funktioniert, sodass der Patient zumindest ohne apparative Unterstützung atmen kann. Die Diagnose wird dann gestellt, wenn der Patient mindestens für einen Monat in dem vegetativen Zustand verharrt. Ist diese Zeit verstrichen, ohne Veränderungen des Zustands zu konstatieren, betrachtet man ihn als dauerhaft. Youngner erkennt in dieser Kategorisierung das Bemühen, der sog. "Toten-Spender-Regel" zu genügen, die eben besagt, dass vitale Organe nicht entnommen werden dürfen, solange nicht der Betroffene wirklich tot ist. Allerdings lassen sich die medizinischen Befunde im Gegensatz zu Youngners Befürchtungen nur so charakterisieren, dass Wachkoma-Patienten weder Sterbende noch "irreversibel Komatöse" oder gar "(Teil)Hirntote" sind, sondern neurologisch und neuropsychologisch Schwerstkranke (Vgl. Neue Forschungsergebnisse und Überlegungen im Umgang mit Wachkoma-Patienten).

Vor allem peinigt die Ärzte bei diesen Zuständen zwischen Tod und Leben die Angst vor Fehldiagnosen. 1996 unterzog Keith Andrews, seinerzeit im "Royal Hospital for Neurodisability" in London tätig, die Wachkoma-Diagnosen im Fall von 40 Patienten im Zeitraum von 1992 bis 1995 einer Revision (British Medical Journal, Band 313, S. 13). In siebzehn Fällen habe es Fehldiagnosen gegeben, weil die Betroffenen blind waren oder zumindest so stark visuell beeinträchtigt, dass sie bei Augenreaktionstesten versagten, die den Diagnosen zugrundegelegt wurden. Immerhin wäre in den Fällen festzustellen gewesen, dass trotz der physischen Schwerstbeeinträchtigungen die Betroffenen noch mit bestimmten Bewegungen kommunizieren konnten. Aller Voraussicht nach wird es nicht dazu kommen, dass Gesetzgeber es je erlauben werden, Wachkomapatienten als Organspender zu klassifizieren.

Immerhin zeigt aber etwa das Beispiel Japan, dass sich das Verhältnis zu Tod, Leben und Transplantation unter dem Druck des Willens zum Überleben ändert: Erhielten zuvor Patienten, die sich im Ausland transplantierte Organe einpflanzen ließen, erregte Hassmails und wurden Ärzte, die Hirntoten Organe entnahmen, als Mörder beschimpft, hat sich die Wut der japanischen Gesellschaft in den letzten Jahren besänftigt. Transplantationsbedürftige artikulieren sich inzwischen öffentlich und immer mehr Japaner akzeptieren auch den Gehirntod als entscheidendes Differenzierungskriterium.

Aber die rapide medizinische Entwicklung läuft dem Wandel der öffentlichen Meinung sogar noch davon. Im Mai diesen Jahres erklärte ein Wissenschaftsteam um Fred Gage vom "Salk Institute" in La Jolla/California, dass es ihnen gelungen sei, Hirnzellen von Toten wachsen zu lassen (Neuronale Stammzellen aus Toten). Die Forscher hoffen, dass es eines Tages möglich sei, transplantationsgeeignete Neuronen von toten Spender und nicht von fötalen Gewebe zu gewinnen, wie es heute praktiziert wird. Insbesondere den Millionen Kranken, die an Parkinson oder Huntington leiden, könnte dann vielleicht effektiv geholfen werden. Aber auch dieser medizinische Fortschritt hätte seine Schattenseiten, weil die Nachfrage nach Organspendern eben wachsen würde und damit auch möglicherweise die Festlegung von extensiven Todeskriterien.

Inzwischen werden auch an Stelle toter Spender alternative Quellen, transplantationsgeeignetes Gewebe zu gewinnen, erörtert. Insofern schließt diese Debatte auch zu dem gesellschaftlich ungleich brisanteren Biowissenschaftsdiskurs auf, weil neben der ethisch relativ neutralen "Xenotransplantation", die mit Organen einer fremden Spezies arbeitet, auch die Stammzellenforschung Hirntote für Medizin und Organtransplantation unattraktiver machen könnte.

Im Schnittfeld dieser Debatten und vor allem auch bei den nicht nur plausiblen Erwägungen von Wissenschaftlern wie Youngner über vermeintlich unzulässige Eingriffe in ein erlöschendes Leben, steckt nicht nur der unbedingte Wille, das Leben zu verlängern. Auch die Urangst, lebendig begraben zu werden, hat sich wieder in diesen Diskurs eingenistet: So hat etwa die sog. "Schröpfung", die Elisabeth d'Orleans - wie oben berichtet - vor ihrer Beerdigung testamentarisch verfügte, in einem reichhaltigen Kuriositätenkabinett von Klingeldrähten, Luftschächten, Alarmweckern bis hin zu Telefonanschlüssen als Grabbeilagen ihre angstvollen Verlängerungen gefunden. Hoffen wir, dass nicht das Motto jenes amerikanischen Bestattungsunternehmens aus dem 19. Jahrhundert: "Warum laufen sie halb tot herum, wenn wir sie beerdigen können" seine unfröhliche Wiederkehr im gesellschaftlichen Umgang mit Tod und Transplantation findet.

http://www.heise.de/tp/artikel/9/9023/1.html