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Am 24. März ist Welttuberkulosetag. Er soll daran erinnern, dass weltweit zwischen zwei und drei Millionen Menschen pro Jahr an der Schwindsucht sterben. Mehr Leben fordern nur noch HIV-Infektionen. Dabei treten die beiden Krankheiten zunehmend gemeinsam auf – und machen ihre Behandlung ungleich schwieriger. Obwohl Deutschland und Westeuropa die Schwindsucht seit der Nachkriegszeit scheinbar überwunden haben, warnt die WHO-Expertin Lucica Ditiu vor einem Come-back: Einwanderer aus Osteuropa und Afrika brächten das hoch ansteckende Bakterium zurück in die westlichen Industrienationen. Der Drang von Politikern nach mehr Eigenverantwortung für die Gesundheit steigere seine Überlebenschancen, und gleichzeitig nähme das Auftreten resistenter Erreger auch in Deutschland zu, argwöhnt sie im Interview mit Technology Review.
TR: Die Zahl der Tuberkulose-Fälle nimmt in Deutschland seit zehn Jahren kontinuierlich ab. Für 2005 wurden dem Robert-Koch-Institut lediglich 6045 Patienten bei rund 80 Millionen Einwohnern gemeldet. Trotzdem warnen Experten immer lauter vor einer Rückkehr der Schwindsucht. Das klingt ein wenig paradox, finden Sie nicht?
Lucica Ditiu: Tatsächlich sinken die Zahlen in Ländern der Europäischen Union. Doch es ist ebenso richtig, von einer wachsenden Bedrohung zu sprechen. Dann nämlich, wenn man nicht nur nach Deutschland oder Frankreich schaut, sondern seinen Blick weiter nach Osten richtet – nach Lettland, Russland, Bulgarien. Dort liegt die Rate bei 100 pro 100.000 Einwohner – in manchen Ländern mit steigender Tendenz. Um den Unterschied deutlich zu machen: In Deutschland und den angrenzenden Staaten erkranken zwischen acht und zwölf TB-Patienten pro 100.000 Einwohner an Tuberkulose. Doch auch hier tun die Gesundheitsbeauftragten gut daran, die Überwachung nicht zu vernachlässigen.
TR: Warum?
Ditiu: Dass die Fallzahlen bislang abnehmen oder stagnieren, bedeutet nicht, dass sie regional nicht sogar ansteigen können. Paris, London oder auch Hamburg und alle anderen großen Städte haben Teile, in denen die Tuberkulose längst kein Einzelfall mehr ist. Dabei handelt es sich fast immer um die „Problemregionen“ mit einem hohen Migrantenanteil, hoher Armut und geringem Ausbildungsstatus. In Schweden, Großbritannien und Griechenland nehmen etwa die Tuberkulose-Fälle unter den ausländischen Mitbürgern – entgegen dem Trend – nicht ab, sondern wieder zu.
TR: Um es deutlicher auszudrücken: Bringen die Einwanderer die Tuberkulose zurück?
Ditiu: So einfach ist das nun auch wieder nicht. Es gibt offiziell etwa zwei Millionen Tuberkulose-Kranke. Das ist viel. Infiziert mit dem Erreger ist jedoch nahezu ein Drittel der Weltbevölkerung – dazu gehören auch Menschen aus den Industrienationen. Der Erreger ficht einen ständigen Kampf gegen das Abwehrsystem des Menschen. Gewöhnlich gewinnt der Mensch. Einwanderer aber auch Obdachlose und Drogenabhängige leben häufiger unter ärmeren und gesundheitlich schlechten Bedingungen und kommen häufiger mit Menschen zusammen, die den Erreger potenziell verbreiten. Gleichzeitig ist ihre Körperverteidigung geschwächt. Dann hat es der Übeltäter leichter, auszubrechen. Wie bei einer Erkältung reicht ein Husten oder der Griff an eine verseuchte Türklinke aus, um sich anzustecken – oder eben auch der Sitznachbar im Bus.
TR: Früher sagte man, Tuberkulose sei die Seuche der Armen. Stimmt das also heute auch noch?
Ditiu: Auch das möchte ich nicht gern so stehenlassen. Bakterien kennen keine Grenzen und sozialen Barrieren. Aber es ist einfach so, dass Armut einer der größten Krankheitsverursacher ist. Hinzukommt, dass die Ärzte in den Industrienationen verlernt haben, auf eine TB zu achten. Wer denkt schon bei Husten und Fieber an Tuberkulose.
TR: Es gibt Medikamente, mit denen man die Tuberkulose-Bakterien recht gut bekämpfen kann. Warum stellt die Tuberkulose nach Ansicht der Experten trotzdem solch ein Problem dar?
Ditiu: Das Problem ist eben die Behandlung. Sie dauert im besten Fall sechs Monate. Wenn die Krankheit ausbricht, sind so gut wie nie alle Erreger im Körper gleichzeitig daran beteiligt. Meist bleibt ein Depot schlafender Bakterien im Körper zurück, die – über kurz oder lang – einen Rückfall auslösen, bricht man die Therapie zu früh ab. Nun fühlen sich die Patienten aber bereits nach zwei Monaten wieder pudelwohl. Sie dann davon zu überzeugen, Medikamente mit Nebenwirkungen unterschiedlicher Art und Stärke weiter einzunehmen, hat sich als großes Problem herausgestellt – vor allem in Ländern, in denen die nötige Infrastruktur für ein funktionierendes Gesundheitssystem fehlt. Dazu zählen Afrika und Indien, aber eben auch Russland und Lettland – also vor unserer Tür. Aber auch in den „aufgeklärten“ Industrienationen sind die Menschen selten davon begeistert, ein halbes Jahr auf einer Quarantänestation zu verbringen.
TR: Das heißt die Patienten erkranken wieder und wieder, wenn die Therapie unterbrochen wird?
Ditiu: Ja. Was aber noch viel schlimmer ist: Die Medikamente werden wirkungslos. Der Erreger gewöhnt sich an seine Feinde und bildet Schutzstrategien. Der Patient erhält nicht ein Mittel, sondern gleich einen Cocktail aus fünf verschiedenen Arzneien. Zwei von ihnen, Rifampicin und Isoniazid sind besonders wichtig. Ist ein Tuberkulosestamm gegen diese beiden ersten Wirkstoffe resistent, spricht man von einer „Multi-Drug-Resistence“ (MDR). Gerade die befinden sich weltweit auf dem Vormarsch. Vor allem in Osteuropa. Dann potenzieren sich die Probleme. Die Behandlung von MDRs dauert bis zu zwei Jahren, zeigt wesentlich stärkere Nebenwirkungen und ist nicht zuletzt etwa 2000-mal teuerer als die Standardtherapie.
TR: Dass Patienten diese Tortour durchhalten, ist doch noch unwahrscheinlicher?
Ditiu: Genau das ist das Dilemma. Und nun haben wir noch eine Steigerung der MDRs, die so genannten „Extensively-Drug-Resistence“ (XDR). Derzeit gibt es keine Mittel mehr, diese TB-Stämme in den Griff zu bekommen. Vermutlich gibt es die XDRs schon länger. Aufmerksam geworden sind wir auf diese verheerende Form jedoch erst, als 2005 in Tugela Ferry, einem kleinen afrikanischen Dorf, innerhalb weniger Wochen 52 von 53 Patienten starben. Inzwischen weiß man, dass es solche XDRs überall auf der Welt gibt – auch in Deutschland.
TR: Wie kann man gegen so einen aggressiven Erreger vorgehen?
Ditiu: Um genau diese Entwicklung zu verhindern, hatte die WHO bereits1991 so genannte DOT-Stationen gebildet. DOT bedeutet „directly observed treatment“ (Behandlung unter Beobachtung). Die Patienten mussten jeden Morgen eine Station aufsuchen und vor einem Mitarbeiter des Gesundheitswesens ihre Tabletten einnehmen. Inzwischen hat sie die Stop-TB-Strategy abgelöst. Die DOTs sind zwar noch ein Teil dieser Strategie. Aber heute müssen nicht mehr Krankenschwestern, Ärzte oder andere Sozialarbeiter die Abgabe der Medikamente überwachen, sondern es können auch Familienmitglieder oder Nachbarn sein. Wir mussten feststellen, dass es für viele Kranke einfach nicht möglich ist, täglich den Gesundheitsdienst zu besuchen. Und andersherum schaffen es die WHO und andere Organisationen oder die Regierung nicht, in jeder Ecke eines Landes eine Station für TB-Kranke aufzubauen. Zudem kam noch der Faktor Aids hinzu, ...
TR: ... der sich ebenfalls wieder auf dem Vormarsch in Europa befindet ...
Ditiu: Richtig. Viele Aids-Patienten entwickeln eine Tuberkulose. Das ist eine gefährliche Liaison. Es gibt in Afrika Gegenden, in denen 70 Prozent aller TB-Kranken auch HIV-positiv sind. In Westeuropa sind es lediglich zwischen zwei und acht Prozent, doch in Osteuropa liegt die Rate schon bei durchschnittlich 15,9 Prozent. Um diese Menschen ausreichend zu versorgen, brauchen wir dringend neue Medikamente. Man muss sich vorstellen, dass die modernsten Mittel bereits über 30 Jahre alt sind.
TR: Wie konnte es zu so einer Vernachlässigung kommen?
Ditiu: Jahrelang hat die Pharmaindustrie kein Interesse an der Tuberkulose-Forschung gehabt, weil damit kein Geld zu verdienen war. In den reichen Ländern erkranken zu wenig Menschen, und mit den armen Nationen ist kein Geld zu machen. Inzwischen hat sich die Situation etwas hoffnungsvoller entwickelt. Es sind derzeit 12 neue Präparate in den Pipelines der Hersteller.
TR: Wie ist dieser Einstellungswechsel zu erklären?
Ditiu: Zu verdanken ist das der unermüdlichen Aufklärung durch Experten und Hilfsorganisationen – und hier vor allem der Bill & Melinda Gates Foundation –, die die Entwicklung neuer Medikamente mit viel Geld fördern. Doch ich rechne nicht damit, dass eines der Mittel vor 2011 auf dem Markt ist. Aber ich wiederhole: Wir benötigen dringend Mittel, die schneller wirken, weniger Neben- und Wechselwirkungen mit Mitteln gegen Aids zeigen, damit die Menschen die Behandlung auch durchhalten. Das würde eine ganze Reihe von Problemen lösen.
TR: Um noch einmal auf das Thema Aids zurückzukommen. In Westeuropa beobachtet man derzeit, dass Jugendliche und junge Erwachsene HIV-Infektionen nicht mehr als gefährlich betrachten. Verschärft das die Situation?
Ditiu: Das beobachten wir ebenfalls mit Sorge. Und natürlich steigt damit das Risiko, dass wieder vermehrt Tuberkulose-Fälle auftreten. Doch noch eine andere Entwicklung muss unter die Lupe genommen werden. Die Gesundheitssysteme der EU-Staaten setzen zunehmend auf Eigenverantwortung. Die Kosten, die Patienten selbst zu tragen haben, steigen. Wegen anhaltendem Husten und Fieber besuchen nur noch wenige einen Arzt. Wer jedoch an Tuberkulose erkrankt, kann in genau diesem Zeitfenster viele andere anstecken. Deswegen dränge ich darauf, die Tuberkulose-Überwachung auf keinen Fall zu vernachlässigen.
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