Elektronische Gesundheitskarte: Der letzte Check-up ist nicht in Sicht

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Es hat vor allem technische und organisatorische Gründe, die den Schwung so weit aus dem derzeit größten IT-Projekt der Welt genommen haben, dass eine weitere Pflichtanweisung des Gesundheitsministeriums erforderlich wird.

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist das derzeit größte IT-Projekt der Welt und außerdem mittlerweile ein Leuchtturmprojekt der Großen Koalition. Aber so recht kommt die eGK nicht voran. Die ersten Modellumgebungen werden frühestens im Januar 2007 online gehen. Ihnen werden die 10.000er-Tests in den Modellregionen folgen. Für die 100.000er-Tests avisieren die Experten gleich das Jahr 2008 an, sodass der flächendeckende Roll-out aller Voraussicht nach 2008 bis 2009 erfolgen kann. Die technischen Spezifikationen für die intelligenten Chipkarten ebenso wie für die Kartenterminals sind noch nicht fertig. Dies ergab die zweitägige Konferenz "Final Check-up Gesundheitskarte", die der optimistische Konferenzveranstalter Euroforum so gelegt hatte, dass sie unmittelbar vor dem Kartentest in den Modellregionen stattfinden sollte. Doch der letzte Check-up ist noch lange nicht in Sicht, die weit gediehenen Vorbereitungen in den Modellregionen stocken, und alle Beteiligten sind mehr oder weniger verstimmt.

Es hat vor allem technische und organisatorische Gründe, die den Schwung so weit aus dem Projekt genommen haben, dass eine weitere Pflichtanweisung des Gesundheitsministeriums erforderlich wird. So debattiert man momentan noch darüber, ob die Gesundheitskarte in Blindenschrift den Aufdruck "eGK" erhalten soll. Auch die Gestaltung der Rückseite ist noch offen. Eigentlich sollte hier der europäische Krankenversicherungsschein aufgedruckt sein, ein Sichtausweis, der wenig mit den Daten zu tun hat, die in dem 32 KByte großen Arbeitsspeicher der Karte stehen. Doch auch das ist noch nicht final und soll im Test geklärt werden, wie Levona Eckstein vom Fraunhofer-Institut für sichere Informationstechnologie erklärte, das die Gesundheitskarte mitentwickelt hat. Möglicherweise soll die Rückseite ähnlich wie bei der heutigen Krankenkassenkarte ein Unterschriftenfeld und einen Magnetstreifen bekommen, damit die Karte noch länger mit alten Lesegeräten kompatibel ist.

Immerhin sind schon Vereinfachungen beschlossen worden, etwa die Möglichkeit, dass die Anwender alle drei PINs so verändern können, dass die Ziffern identisch sind. Die sechs- bis achtstelligen PINs bestehen aus einer PIN, die beim Arzt oder Apotheker benötigt wird, einer PIN@home für die Kartennutzung zu Hause oder am öffentlichen Gesundheitsterminal und einer SigPIN für die Freischaltung der digitalen Signatur. Eine andere Vereinfachung besteht in den rollenbasierten Zugriffsberechtigungen der unterschiedlichen Heilberufler auf die Karte. Sie sind als CV-Zertifikate (Card Verifiable Certificates) und nicht als X.509-Zertifikate ausgeführt, damit die Authentifizierung rein kartenbasiert ablaufen kann. X.509-Zertifikate sollen erst mit der nachladbaren Signaturfunktion eingesetzt werden – wie überhaupt die Ansprüche an das System mittlerweile merklich heruntergesetzt werden. So machte Eckstein auf eine neue Entscheidung des Architekturboards aufmerksam, dass eine Revisionssicherheit beim Zugriffsprotokoll (das jeweils die letzten 50 Zugriffe auf die Karte speichert) nicht mehr erforderlich ist. Die Konsequenz: Auf die eGK kann auch dann zugegriffen werden, wenn keine Anbindung an das Internet vorliegt.

Auch bei den Kartenterminals ist das letzte Wort noch nicht gesprochen. Wie Christoph Goetz von der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns ausführte. Problematisch ist die Rezeptausstellung in bestimmten Arztpraxen, in denen sie "ein Massengeschäft unter Zeitdruck" darstellt. Dabei könne vom Arzt nicht verlangt werden, dass er für jedes Rezept seine PIN eingeben muss. Unentschieden ist hier, ob man mit Stapelsignaturen arbeiten kann, die, einmal mit einer PIN zertifiziert, im Laufe des Tages abgearbeitet werden, wobei der Arzt nur noch mit seinem Fingerabdruck oder einer Paraphe auf einem Schriftfeld das einzelne Rezept "abzeichnet". Dementsprechend warten die Hersteller von Kartenterminals auf Beschlüsse des Architekturboards und haben bisher nur einfache Doppellesegeräte im Angebot, bei denen für jede Aktion die PIN getippt werden muss. In der Diskussion nach dem Referat stellte sich heraus, dass biometrische Sicherungsverfahren wie etwa Fingerabdruck statt PIN am Anfang von den Fachleuten vorgesehen waren und favorisiert wurden, bis ein Einspruch des Gesetzgebers die Nutzung der Biometrie bei der eGK untersagte.

Was dies für Konsequenzen haben kann, rechnete Eckehard Meissner vom Praxisnetz Region Flensburg vor, einer der Modellregionen, in denen bereits mit dem Heilberufeausweis gearbeitet wird, der seit der Medica verfügbar ist. Während der Arzt ein Papierrezept in 2,13 Sekunden unterschreibe, benötige er bei der Gesundheitskarte 24 Sekunden. Bezogen auf eine durchschnittliche Praxis mit 1600 Rezepten im Monat kommen monatlich nach Meissner 27 Stunden allein für das Unterschreiben von Rezepten zusammen, im papierbasierten System jedoch nur eine Stunde. Sehr aufwendig ist Meissner zufolge die Erstbeschreibung eines Notfalldatensatzes, der von Arzt und Patient in der Praxis gemeinsam erstellt werden muss, ehe er auf die Karte kommt. 10 bis 20 Minuten dauert es derzeit, bis eine Gesundheitskarte mit den Notfalldaten initialisiert ist. Dabei sind die Notfalldaten alles andere als unwichtig: Nach dem neuesten, auf der Tagung vorgestellten "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung befürworten 86 Prozent der Befragten die Speicherung von Notfalldaten auf der eGK, während das elektronische Rezept nur von 66 Prozent akzeptiert wird.

Meissner stellte außerdem mehrere Modellrechnungen vor, mit denen der die bisher genannten Zuschüsse von 3000 Euro für die Praxis und 3200 Euro für die Einführung und Schulungen relativierte, die Praxisärzte bekommen, wenn sie auf die Gesundheitskarte umstellen. Beide Beträge sind Meissner zufolge viel zu knapp kalkuliert. Vor allem die Schulungskosten dürften viel höher ausfallen. Allerdings tauchten in den Modellrechnungen des Flensburger Arztes Beträge wie die Kosten für einen Virenscanner (der Pflicht wird) und die GEZ-Kosten für die Praxisrechner auf, die auch ohne die Gesundheitskarte anfallen.

Aufschlussreiches Material präsentierte Referatsleiter Jürgen Faltin vom rheinland-pfälzischen Familien- und Gesundheitsministerium. Dieses hatte eine wissenschaftliche Studie zur Akzeptanz der Gesundheitskarte unter den Ärzten in der Region in Auftrag gegeben. Von 124 Ärzten (entsprechend 44 Prozent der Befragten), die sich überhaupt zur eGK äußerten, hatten ganze 3 eine positive Einstellung zur Karte. Der Rest geizte nicht mit drastischen Beschreibungen wie "bürokratischer Schwachsinn" und Vorschlägen zum Einstampfen des Projektes. Angesichts der überaus schwachen Akzeptanz bei den Ärzten, die doch als Vertrauenspersonen diejenigen sind, die die eGK ihren Patienten nahe bringen, nehmen sich die derzeitigen Verzögerungen beim Projekt wie Randprobleme aus. Entsprechend formulierte Philipp Stachwitz, stellvertretender Telematik-Dezernent der Bundesärztekammer die Ansprüche der Ärzte: "Wir brauchen eine überschaubare Technik in einem vertrauenswürdigen Rahmen und keine Überwachungs- und Misstrauenskultur, in denen die Weitergabe und Verlässlichkeit der Daten im Unklaren bleibt."

Zur elektronischen Gesundheitskarte und der Reform des Gesundheitswesens siehe auch:

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