Medica: Gesundheitskarte wird viel diskutiert und wenig präsentiert

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Von der Gesundheitskarte ist auf der Medica substanziell überraschend wenig zu sehen. Sieht man genauer hin, wird die elektronische Gesundheitskarte nur an zwei Ständen im Betrieb demonstriert.

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist zweifelsohne der Star der Medizinmesse Medica 2004 in Düsseldorf, die noch bis zum 27. November ihre Pforten geöffnet hat. Die Funktionen und die Bedeutung der Gesundheitskarte ist das bestimmende Gesprächsthema bei allen Firmen, die Angebote für die medizinische Telematik ausstellen. Deutschland, so scheint es, ist bereit, das weltgrößte IT-Projekt mit einem Budget von 1,6 Milliarden Euro zu stemmen.

Nach der Besichtigung der Realität drängt sich indes die Frage auf, ob sich Deutschland dabei nicht an einer viel zu groß dimensionierten Lösung verhebt. Denn der Star gibt sich kapriziös. Von der Gesundheitskarte, die in 13 Monaten millionenfach ausgegeben werden soll, ist auf der Medica subtanziell überraschend wenig zu sehen. Sieht man genauer hin, wird die elektronische Gesundheitskarte nur an zwei Ständen im Betrieb demonstriert.

Da ist IBM mit einer viel beachteten Demonstration, die gemeinsam mit Siemens Medical Services, dem Kartenhersteller Giesecke & Devrient und dem G&D-Unternehmen Secunet sowie dem Trustcender DGN Services und der Apothekerbank-Tochter medisign die Gesundheitskarte in Aktion vorführt. Unübersehbar und unüberhörbar ist der Anspruch von IBM, das gesamte IT-Projekt zu verwirklichen und die Gesundheitskarte in Deutschland einzuführen. "Durch die Übernahme der Rolle des System-Integrators und des Providers durch IBM kann sich die Selbstverwaltung auf ihre Kernaufgaben konzentrieren und ihre Kostenstruktur optimieren", heißt es in der Pressemappe. Und weiter: "Die Vorfinanzierung des Vorhabens Gesundheitskarte ist ebenfalls durch IBM möglich. Voraussetzung für eine derartige Vorfinanzierung sind eine angemessene Vertragslaufzeit und eine faire Teilung der Risiken zwischen Provider und Selbstverwaltung".

Für IBM ist das Angebot, rund 80 Millionen Versicherte in ein telematisches Framework zu stecken, ein logischer Schritt, nachdem man als Komplettversorger eine Chipkarten-Lösung für PacificCare Health System entwickelt hat, dabei auf Microsoft Windows-Technologie setzend. Hier erhielten 3,4 Millionen Versicherte eine JavaCard mit 16 KB Speicher, die als Kombination von Gesundheitskarte, digitaler Signaturkarte und elektronischem Zahlungsmittel zeigt, wohin die Reise geht: Die Gesundheitskarte ist ein Einfallstor für neue Services rund um die digitale Signatur.

Deutlicher wird diese Ausrichtung am zweiten Stand, an dem die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und das Fraunhofer-Institut für biomedizinische Technik die Gesundheitskarte mit eRezept im System D2D/PaDok (Doctor to Doctor) demonstrieren. Auf die Karte werden die Medikamente auf einem eRezept verordnet, ein Kiosk-Terminal steht bereit, mit dem der Patient die Verordnungen sperren kann, die der Apotheker nicht sehen soll -- wenn er noch in einer Apotheke Dienst tut: Die Fraunhofer-Demonstration arbeitet mit einem Ausgabe-Automaten, die die Nachtschicht für Apotheker übernehmen könnten.

Bei dem System, das ohne eine Arztkarte auskommt -- die Funktionalität des Arztausweises ist vom Hersteller Duria in einer gekapselten Sicherheitsumgebung nachgebildet -- wird auf die Karte nur ein Pointer geschrieben, während das eigentliche eRezept verschlüsselt auf einem Server lagert. Auch dann, wenn der Versicherte an einem Kiosk Daten verbirgt, wird nur der Datensatz im Server geändert. Auf der Karte befinden sich nur die Pointer und zwei digitale Signaturen, eine zur Verifizierung des Trustcenters, die andere zum Verschlüsseln des Rezeptes.

Eine radikal bis auf die digitale Signatur abgespeckte Gesundheitskarte wird darum angedacht, weil die in "Fächern" zu speichernden Applikationen womöglich gar nicht realisiert werden können. Schon das elektronische Rezept, das komplett in einem Fach der Karte zu speichern sein soll, wird vom europäischen Patent einer Schweizer Firma bedroht, die das Patent den an der Gesundheitskarte beteiligten Firmen und Krankenkassen für mindestens 11 Millionen Euro verkaufen möchte.

Ein zweiter Grund für die vorsichtige Ausgestaltung ergibt sich aus dem Umstand, dass die vor der Medica veröffentliche Spezifikation 1.1 der Gesundheitskarte bei den Kartenanbietern kritisch kommentiert wird. Bemängelt wird vor allem der Befehl "Deactivate Record", der von keinem ISO-Standard abgedeckt ist, aber zur Standardisierung vom DIN der ISO zur Erweiterung vorgeschlagen werden soll. Der Befehl wird für die Deaktivierung der eRezepte im Sinne der Verfügungsgewalt der Patienten benötigt. Bedenken erzeugt auch die Vorgabe dieser Spezifikation, die die Generierung von Schlüsselmaterial auf der Karte zum Muss erklärt: "Gewisse Parallelen zu einem Hersteller im Süden Deutschlands sind erkennbar", entrüstet sich ein Mitarbeiter einer Kartenfirma, die einfache, mit Signaturmaterial ausgerüstete Karten für standardisierte Lesegeräte vertreibt und sich aus dem Anbieterverfahren ausgeschlossen sieht.

Noch auffälliger als die sparsam ausgestellte Gesundheitskarte ist die Absenz der Health Professional Card für Ärzte und Apotheker. Diese Karte soll, in einem Doppelschacht-Lesegerät zusammen mit der Gesundheitskarte des Versicherten eingesetzt, zwischen beiden Karten einen "Trusted Channel" aufbauen, über den abgesichert auf die Fächer der Karte zugegriffen werden soll. Da diese Funktionalität noch nicht über Laborexperimente mit einem simulierten erweiterten Karten-Betriebssystem herausgekommen ist, fehlen entsprechende Arztkarten und werden durch gekapselte Sicherheitsprozesse simuliert.

Wie sich angesichts der noch als Placebo arbeitenden Gesundheitskarte und der unfertigen Systeme eine elektronische Gesundheitskarte mit der flächendeckenden Einführung noch bis zum 1. Januar 2006 realisieren lässt, gehört zu Geheimnissen der Medizin-Branche, die sich aus der IT-Perspektive nicht klären lassen. So sollen die Krankenkassen selbst dafür sorgen, dass die Anbringung eines Fotos auf der jeweils sieben Jahre gültigen Karte sichergestellt ist. Kassen mit einem "engmaschigen Geschäftsstellennetz in der Fläche" wollen ihre Kunden zum Fotobesuch in den Geschäftsstellen einladen, Betriebskrankenkassen wollen den Pflichtfototermin auf der Arbeit einführen.

"Das ist ein Prozess, den jede Kasse für sich selbst lösen muss", erklärte Norbert Paland, Leiter der Projektgruppe Telematik im Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, auf einer Medica-Podiumsdiskussion zur Gesundheitskarte. Ausnahmen vom obligaten Foto sollen nur für Kinder und Bettlägrige möglich sein. Am Ende dieser Diskussion rief der moderierende Mediziner Michael Reng von der Universitätsklinik Regensburg zum ultimativen Showdown: Die versammelten Experten sollten das Datum nennen, an dem die neue Karte wirklich eingeführt wird. Mitte 2006 bis Weihnachten 2006 wird sie kommen, wenn man die Summe aus den Datumsangaben der Experten zieht. Allein Ministerialdirigent Norbert Paland glaubte unverrückt an den 1. Januar 2006.

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