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Elektronische Gesundheitskarte: Wer Zahlen nennt, hat schon verloren

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Begleitet vom üblichen Bitkom-Gesumm über schlimme Verzögerungen bei der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) begann in München die von Euroforum veranstaltete Tagung zur Zukunft der Vernetzung im Gesundheitswesen recht durchwachsen. Während ein Vertreter des Gesundheitsministeriums vor allem die Mehrwertdienste lobte, die mit der neuen Karte kommen werden, lieferte ein Vertreter der Rhön Klinikum AG als Fan der Gesundheitskarte eine formidable Generalkritik der Telematik ab, die mit der eGK ins Haus steht.

Während in Ulm der 111. Ärztetag mit einer bewegenden Rede von Horst-Eberhard Richter über das Humane in der Humanmedizin eröffnet wurde, erörterten die IT-Spezialisten in München andere medizinische Themen. Zum Auftakt der zweitägigen Konferenz referierte Christoph F.J. Goetz vom Bundesgesundheitsministerium. Er lobte das eGK-Projekt als ein Unternehmen, "das weltweit seinesgleichen sucht" und betonte die Kostenminderung durch reduzierte Notarzteinsätze, Arztkontakte und Krankenhausaufenthalte, die mit der Karte möglich seien. Zu den dramatischen Effekten, die mit Einführung der Gesundheitskarte möglich werden, zählte Goetz Mehrwertdienste, die ab 2018 den weitaus größten Teil der Netzlast im kommenden Gesundheitsnetz ausmachen werden. Er zeigte eine Grafik, nach der diese Dienste im Jahr 2025 das Vierzigfache der Pflichtanwendungen und der freiwilligen Anwendungen bei der elektronischen Gesundheitskarte ausmachen werden.

Einen nüchternen Sachstandsbericht von den laufenden Tests der eGK lieferte Dirk Drees von der Projektgesellschaft Gematik ab. Derzeit werden Drees zufolge 58.340 Karten in Deutschland getestet. Bei insgesamt 9998 Einsätzen der Patientenkarten kam es zu 443 Fehlern, mithin eine Quote von 4,4 Prozent. Unabhängig von diesen Fehlern wurden die Tests von vier unterschiedlichen Verfahren belastet, die PINs zur elektronischen Gesundheitskarte zu verteilen. Nun soll standardisiert werden, wobei das "Leer-PIN"-Verfahren, bei dem beim Arzt eine selbstausgedachte sechsstellige PIN zweimal schnell hintereinander eingegeben werden muss, vor allem älteren Menschen Probleme bereitet. Drees skizzierte das anstehende Basis-Rollout des Gesamtsystems, bei dem einzig der Anbieter der PKI-Dienstleistungen noch nicht feststeht. Dieser Rollout soll noch in diesem Jahr in der Region Nordrhein beginnen und im ersten Quartal 2009 in Bremen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Westfalen-Lippe weiterlaufen. Die übrigen Länder sollen in den folgenden Quartalen die neuen Gesundheitskarten bekommen, wobei Bayern, Brandenburg und Sachsen zum Jahresende das Schlusslicht des West-Ost-Rollouts bilden. Technisch ist der Rollout ein einfacher Ersatz der Krankenkassenkarte durch eine eGK, für die neue Lesegeräte angeschafft werden müssen, sogenannte e-Health BCS-Terminals.

Ausführlich beschäftigte sich Drees mit den Vorwürfen und Forderungen, die so unterschiedliche Gruppierungen wie der Chaos Computer Club und der NAV Virchowbund gegen die eGK ins Feld geführt haben. Gegen ihre Argumente führte Drees aus, dass die Daten in den einzelnen nicht miteinander verbundenen Fachdiensten immer verschlüsselt sind und jeder unberechtigte Zugriff auf medizinische Daten strafbar ist. Gegen den Einsatz von USB-Sticks spreche, dass diese derzeit weder eine sichere Authentifizierung noch eine Zugriffskontrolle oder gar eine physikalische Sicherheit bieten würde, wie sie mit dem Mikroprozessor auf der eGK gegeben ist. Außerdem seien nutzerseitig gespeicherte Daten bei Verlust eines USB-Sticks in der Regel verloren, während bei Verlust der eGK als Zugangsschlüssel nur eine neue eGK ausgestellt werden muss. Unter Verweis auf eine neue Fraunhofer-Focus-Studie, die die Arbeit der Gematik positiv bewertet, gab sich Drees zuversichtlich, dass das weltweit größte PKI-System alle Forderungen der Datenschützer erfüllt. In der anschließenden Diskussion wurde moniert, dass weder von der Gematik noch von der Seite der Bundesregierung genaue Zahlen zu den Kosten des Gesamtsystems genannt werden. Die zuletzt 2004 auf 1,4 Milliarden Euro bezifferte Kostenschätzung durch das Gesundheitsministerium müssten dringend aktualisiert werden. "Sie wissen heute nicht, was es genau kostet", kritisierte ein Teilnehmer der Tagung die ausweichenden Angaben von Goetz und Drees.

Ziemlich zum Schluss des ersten Kongresstages, an dem neben der Gesundheitskarte auch elektronischer Personalausweis und Einkommensnachweise behandelt wurden, präsentierte Kurt Marquardt vom Rhön-Universitätsklinikum Gießen eine fulminante Kritik des ganzen Systems. Der Medizininformatiker, der sich als "Fan der Gesundheitsheitskarte" bezeichnete, bemängelte, dass das Gematik-Projekt immer nur eine technisch eingeschränkte Prozesssicht propagiere. Weder sei die Frage nach der Beherrschbarkeit noch die der Haftungsrisiken geklärt. Vor Inbetriebnahme des Netzes müsse eine Risikobetrachtung durchgeführt und ein Risikomanagementprozess gestartet werden, in dem für den Ausfall jedes einzelnen Systems ein Leitfaden Reaktionsalternativen zeige. "Ich finde bei den Beteiligten nur eine hohe Risikobereitschaft und kein Betreiberkonzept." Aus seinen Erfahrungen mit heterogenen Krankenhausinformationssystemen (KIS) und dem generellen Kooperationsunwillen der KIS-Hersteller zog Marquardt ein pessimistisches Fazit: "Wir haben in den Krankenhäsuern bei weitem nicht den technischen Stand, mit dem wir dieses Projekt betreiben können."

Was vorhanden sei, seien durch die Bank weg proprietäre, aber problemorientierte pragmatische Ad-Hoc-Lösungen auf regionalem Niveau, in dem sich einzelne Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte zusammengefunden haben. Eine bundesweite Medizin-Telematik, in der die Daten in verschiedenen Fachdiensten geführt werden, könne keine Lösung sein, wenn die eigentlich wichtigen Dinge wie elektronischer Arztbrief und Patientenakte noch ungeklärt sind. Anstelle zentraler Megaserver für diese Daten forderte Marquardt eine Aufrüstung der Landesärztekammern zu regionalen Datenhostern. Sie allein hätten kein kommerzielles Interesse an den Daten und könnten als vetrauenswürdige Instanz Behandlungsdaten etwa vor dem Zugriff der Medizinindustrie schützen.

Siehe dazu auch den Online-Artikel in c't – Hintergrund mit Links zur aktuellen und bisherigen Berichterstattung über die elektronische Gesundheitskarte und die Reform des Gesundheitswesens:

(Detlef Borchers) / (jk)