"Bei rund 90% wirken Antidepressiva nicht besser als Placebo"

Ein Folgeinterview mit dem Psychologen Michael P. Hengartner über die Wirksamkeit von Antidepressiva

In seiner neuen Forschungsarbeit und unserem Interview kam Michael P. Hengartner zu dem Schluss, die immer häufiger verschriebenen Antidepressiva seien größtenteils nutzlos und potenziell schädlich ("Größtenteils nutzlos und potenziell schädlich").

Bei den Wirksamkeitsstudien der Medikamente gebe es systematische Verzerrungen bei der Placebo-Kontrolle. Beispiele sind, dass Patienten mit starker Placebo-Reaktion oftmals ausgeschlossen werden und viele Patienten sowie Forscher aufgrund der gemeldeten Nebenwirkungen erraten könnten, wer Placebo bekam und wer den Wirkstoff. Außerdem seien schwerwiegende Nebenwirkungen unterschlagen oder so umformuliert worden, dass die Antidepressiva in einem besseren Licht dastehen. Ein allgemeines Problem seien die finanziellen Verstrickungen vieler Forscher mit der Pharmaindustrie.

Vor kurzem erschien in der angesehenen medizinischen Fachzeitschrift Lancet eine Studie, die zu einem ganz anderen Schluss kommt: Auf Grundlage der Daten von rund 115.000 Patienten zeige sich, dass alle der 21 untersuchten Antidepressiva besser wirken als Placebo. Sogar die Nachrichtenagentur Reuters berichtete darüber. Anlass, noch einmal bei Michael Hengartner nachzufragen.

Der Psychiatrieprofessor Carmine Pariante vom King's College in London kommentierte, mit der Studie gehöre der Streit über die Wirksamkeit von Antidepressiva endlich zu den Akten gelegt. Kommentatoren im Telepolis-Forum verwiesen nur wenige Minuten nach Erscheinen unseres Interviews auf diese neue Veröffentlichung. Sie halten dennoch an Ihrer Meinung fest. Warum?
Michael P. Hengartner: Zuerst will ich nochmals festhalten, dass ich nicht behauptet habe, Antidepressiva hätten überhaupt keinen Effekt, bloß dass sie mehrheitlich, also in den meisten Fällen, wirkungslos bzw. nutzlos seien. Das ist ein wichtiger Unterschied.
Es muss weiter betont werden, dass die Lancet-Studie selbst nicht zu einem ganz anderen Schluss kam als ich und sehr zurückhaltend formuliert wurde. Die Studienautoren interpretierten die Befunde dahingehend, dass Antidepressiva sich signifikant, d.h. überzufällig, von Placebo unterscheiden und darum wirksam sind, dass die ermittelte Effektstärke jedoch schwach sei.
Ein Effekt in dieser ermittelten Größenordnung bedeutet, dass sich Medikament und Placebo bei rund 90% aller Patienten in ihrer Wirksamkeit nicht unterscheiden. Diese wichtige Information wird in der Arbeit aber leider nicht erwähnt. Die Autoren räumten jedoch ein, dass die Gefahr für Verzerrungen (im Sinne einer Überschätzung der Wirksamkeit) moderat bis hoch sei und dass keine Rückschlüsse auf die Langzeitwirkung der Medikamente getätigt werden können
Die Studie berichtet außerdem nicht nur Wirksamkeit bezüglich Symptomreduktion, sondern auch die Rate vorzeitiger Behandlungsabbrüche. Viele Forschende erachten dieses Maß als das zuverlässigere Wirksamkeitskriterium, da es objektiv und weniger anfällig für Verzerrungen ist. Bezüglich vorzeitiger Behandlungsabbrüche waren nur 2 Medikamente statistisch signifikant besser als Placebo (obschon auch hier die Effekte schwach waren); 18 unterschieden sich nicht von Placebo und 1 Medikament war sogar signifikant schlechter als Placebo.
Wenn man die schwache Effektstärke bezüglich kurzfristiger Symptomreduktion und die vorzeitige Abbruchrate zum Maßstab nimmt, und dies vor dem Hintergrund eines beachtlichen Verzerrungsrisikos interpretiert, so wäre es maßlos übertrieben hier von einem überzeugenden Wirksamkeitsnachweis zu sprechen. Hier haben die Medien unkritisch und falsch berichtet.
Leider haben sich insbesondere Kommentatoren mit ablehnenden bis sogar feindseligen Rückmeldungen einzig und allein auf diese Medienberichte gestützt. Die Lancet-Studie selbst haben die meisten wahrscheinlich gar nicht gelesen.
Ich denke, dass die korrekte Schlussfolgerung darum ist, dass Antidepressiva größtenteils, das heißt, bei den meisten Patienten, wirkungslos sind. Dass Medienberichte und einige Fachpersonen eine ganz andere Botschaft übermittelt haben, ist ein anderes Problem. Aber vielleicht sollten Sie dann eher diese Parteien fragen, wie sie zu solch einer unkritischen und undifferenzierten Schlussfolgerung gekommen sind.
Dass diese Meta-Analyse keinesfalls beweist, dass Antidepressiva wirksam sind, haben auch verschiedene renommierte Professoren wie Peter Gotzsche und Joanna Moncrieff hervorgehoben.
In der Online-Diskussion zu unserem Interview ging es bisweilen heiß her. Manche steckten Sie oder uns beide in eine Ecke mit Impfgegnern. Vereinzelt schrieben Patienten, wie Antidepressiva ihr Leben gerettet hätten; andere erklärten, die medikamentöse Behandlung habe ihr Leben beinahe vernichtet.
In Erinnerung blieb mir auch die Reaktion eines psychiatrischen Krankenpflegers, der die Frage aufgrund seiner langjährigen Erfahrung schwer zu beurteilen fand, in letzter Konsequenz den Antidepressiva aber mehr Positives als Negatives beimaß. Wie erklären Sie sich solche großen Unterschiede in der Praxis?
Michael P. Hengartner: Die in den Studien berichteten schwachen Effektstärken sind Mittelwerte. Das bedeutet darum auch, dass einige wenige Patienten einen deutlichen Nutzen wahrnehmen, sowie aber andere auch einen beachtlichen Schaden erfahren. Beide Extreme, das heißt, großer Nutzen sowie großer Schaden, sind aber seltene Fälle.
Die große Mehrheit der Patienten streut nahe um den Mittelwert, im Bereich keiner Wirkung bis schwacher Wirkung. Das sind ganz simple aber grundlegende Gesetze der Statistik.
Dass in der Klinik häufiger ein vermeintlicher Nutzen beobachtet wird als in den wissenschaftlichen Studien, hat damit zu tun, dass in der Praxis der Placeboeffekt nicht vom eigentlichen Wirkstoff des Medikamentes unterschieden werden kann. Wie oben erläutert wurde, sind rund 90% der Wirksamkeit von Antidepressiva auf Placeboeffekte zurückzuführen.
Dies mag den Eindruck erwecken, dass die Medikamente in der Mehrheit aller Fälle wirksam und nützlich sind. Dass die gleiche Wirkung jedoch auch mit einem Traubenzucker bei deutlich weniger Nebenwirkungen erreicht werden könnte, ist man sich viel zu selten bewusst.
Und bezüglich persönlicher Angriffe und der Diskreditierung als Impfgegner: Ich selbst bin natürlich geimpft und habe großes Vertrauen in den Impfschutz. Scheinbar fühlen sich insbesondere einige Ärzte durch meine kritische Evaluation der Antidepressiva persönlich angegriffen, so dass sie dann zum Gegenschlag ausholen.
Zweifel am Nutzen einer medikamentösen Therapie verletzt diese Leute womöglich in ihrer Berufsidentität. Jedenfalls versuche ich, mir darüber nicht zu viele Gedanken zu machen, denn dadurch kommen die Forschung und der Erkenntnisgewinn nicht weiter.
In die Diskussion schaltete sich auch PD Dr. Martin Plöderl ein, Suizidpräventionsforscher an der Medizinischen Paracelsus-Universität in Salzburg. Er machte den Hinweis, der Effekt der neuen Lancet-Studie sei zwar statistisch signifikant, nicht aber klinisch relevant. Tatsächlich wurde in der medialen Berichterstattung vor allem die Botschaft verbreitet, Antidepressiva würden wirken - wie stark diese Wirkung ist, wurde jedoch kaum kommuniziert. Was ist Ihre Sicht auf diesen Punkt?
Michael P. Hengartner: Ja, das ist genau das grundlegende Problem. Es wird - wohl bewusst - selten über die Effektstärke berichtet. Ich habe oben bereits erläutert, dass bei einer Effektstärke dieser Größenordnung rund 90% der Wirksamkeit auf Placeboeffekte zurückzuführen ist. Dies heißt aber nicht, dass die restlichen 10% zwingend auf die medikamentöse Wirkung zurückzuführen sind.
Wie in meiner Übersichtsarbeit und im Interview erwähnt, gibt es zahlreiche methodische Verzerrungen, welche diesen restlichen Effekt erklären können. Prof. Peter Gotzsche, Direktor des Nordic Cochrane Center und einer der arriviertesten Forscher in der Medizin, hatte beispielsweise berechnet, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva vollends verschwindet, wenn die Verzerrung durch den Beobachtereffekt statistisch mitberechnet wird. Der Beobachtereffekt beruht auf dem Umstand, dass die Begutachter in den Studien aufgrund spezifischer Nebenwirkungen meistens erahnen können, welcher Patient den Wirkstoff bekommt und wer das Placebo.
Diese Verzerrung zeigte sich übrigens auch in der Lancet-Studie: So wurden Medikamente, wenn sie neu auf den Markt kamen und die Hoffnung auf Wirksamkeit hoch war, deutlich wirksamer eingeschätzt, als wenn sie nicht mehr ganz neu waren. Da ein Medikament ja nicht an Wirksamkeit verliert, nur weil es bereits ein paar Jahre auf dem Markt ist, ist dies ein klares Indiz dafür, dass die Erwartungshaltung der Begutachter die Ergebnisse verfälscht hat.
Aber auch diese wichtige Information wurde in den Medienberichten mit einigen wenigen Ausnahmen unterlassen - Spiegel Online veröffentlichte im Gegensatz zu anderen Medien einen durchweg kritischen Bericht und hatte auf diesen Umstand hingewiesen. Dass aber führende Psychiatrieprofessoren wie Carmine Pariante in ihren Stellungnahmen solch wichtige Aspekte mit keinem Wort erwähnen, finde ich sehr bedenklich und stellt deren wohlwollende Interpretation der Studie in Frage.
Um die zweifelhafte Wirksamkeit der Medikamente nochmals mit anderen Zahlen zu verdeutlichen: Der mittlere Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo in der Lancet-Studie und früheren Analysen entspricht rund 2 Punkten auf der meistverwendeten Depressions-Beurteilungsskala, welche von 0 bis 54 Punkte reicht. Oftmals wird auf dieser Skala eine Differenz von mindestens 3 Punkten für einen klinisch minimalst bedeutsamen Effekt vorausgesetzt. Dieser Wert wurde jedoch eher willkürlich festgelegt.
Wissenschaftliche Befunde suggerieren, dass eine Fachperson erst ab 7 Punkten eine minimale Verbesserung in der depressiven Symptomatik eines Patienten wahrnehmen kann. Selbst wenn man annimmt, dass der ermittelte Effekt von 2 Punkten nicht durch Verzerrungen aufgebläht wurde, was sehr unwahrscheinlich ist, so ist die angebliche Wirksamkeit von Antidepressiva dennoch dermaßen klein, dass selbst der geübteste Kliniker diesen Effekt bei seinen Patienten unmöglich feststellen könnte.
Ihnen wurde auch eine zu unkritische Sicht auf die Psychotherapie vorgeworfen. Am Anfang unseres Gesprächs hatten Sie erwähnt, sich auch mit der Psychotherapieforschung beschäftigt zu haben. Darauf sind wir aber nicht mehr zurückgekommen. Vielleicht können Sie hier nun ergänzen, zu welchen Ergebnissen sie diesbezüglich gekommen sind. Verdienen Sie eigentlich selbst Geld als Psychotherapeut?
Michael P. Hengartner: Ich habe soeben eine kritische Arbeit zur Wirksamkeit von Psychotherapie publiziert. Auch hier haben systematische Verzerrungen in der Methodik zu einer deutlichen Überschätzung der kurzfristigen Wirksamkeit geführt.
Jedoch wissen wir inzwischen auch, dass sich der primäre Nutzen der Psychotherapie im Vergleich zur medikamentösen Behandlung nicht in der kurzfristigen Symptomreduktion äußert, sondern hauptsächlich in einer dauerhaften und nachhaltigen Beschwerdefreiheit. Dies wurde in mehreren Meta-Analysen repliziert.
Zudem verbessert Psychotherapie auch das soziale Funktionsniveau der Patienten, was Medikamente nicht können. Und ich verdiene kein Geld als Psychotherapeut. Ich bin momentan einzig und allein in Forschung und Lehre tätig.
Zum Schluss noch eine Frage aus aktuellem Anlass: Die Barmer Ersatzkasse veröffentliche gerade am 22. Februar ihren Arztreport 2018. Darin heißt es, die Anzahl der Diagnosen für depressive Störungen bei jungen Erwachsenen sei von 4,3% im Jahr 2005 auf 7,6% im Jahr 2016 gestiegen, also um beachtliche 75%.
Auch die Anzahl derer, die Antidepressiva verordnet bekamen, sei von 2,1% auf 3,3% gestiegen. Sogar noch stärker, nämlich um 89%, habe die Diagnose für Reaktionen auf schwere Belastungen zugenommen: Diese erhielten inzwischen 6,6% der jungen Erwachsenen.
Laut dem neuen Arztreport der Barmer Ersatzkasse gab es bei jungen Menschen einen beachtlichen Anstieg bei der Diagnose von Depressionen.
Nun behaupten aber die führenden Forscher zur Häufigkeit psychischer Störungen seit vielen Jahren, es gebe keinen Anstieg. Sie beschäftigen sich in Ihrer Forschung selbst mit der Epidemiologie, also mit der Häufigkeit psychischer Störungen. Was ist Ihre Sichtweise auf dieses Thema?
Michael P. Hengartner: Diese Zahlen in der genannten Arbeit beruhen auf diagnostizierten Fällen, das heißt, auf der Diagnosestellung durch zuständige Fachpersonen (z.B. Hausärzte oder Fachärzte in Kliniken). Nun hat die Sensibilisierung für die Diagnose Depression tatsächlich dazu geführt, dass sie von Fachpersonen stärker berücksichtigt wird und darum auch häufiger diagnostiziert wird, wohingegen die Störung vor vielleicht 20-30 Jahren, selbst wenn vorhanden, oftmals nicht erkannt wurde und darum auch nicht diagnostiziert wurde. Darum der Anstieg der Diagnose in den letzten Jahren.
Hierbei geht es aber nur um die Bestimmung der Störung, das heißt, um die Diagnosestellung. Die Verbreitung der Störung in der Allgemeinbevölkerung hat deswegen nicht zugenommen. Fast alle epidemiologischen Studien kommen zum Schluss, dass die Auftretenswahrscheinlichkeit von Depressionen in der Bevölkerung seit vielen Jahren nahezu unverändert hoch ist. Zu diesem Ergebnis kam auch eine neuere Studie.
In dieser Arbeit wird auch aufgezeigt, dass die massive Zunahme der Antidepressivaverschreibungen nicht zu einer Reduktion der Depressionshäufigkeit geführt hat. Das finde ich sehr interessant, denn sollten die Medikamente tatsächlich wirksam sein, dann hätte die vielfache Zunahme in den Verschreibungsraten seit den 1990er Jahren ja zu einem deutlichen Rückgang der Störung führen sollen.
Antidepressiva, sofern wirksam, sollten ja nicht nur die Symptome abmildern oder gänzlich beseitigen. Sie sollten angeblich auch Wiedererkrankungen vermeiden. Folglich sollte die Rechnung lauten: Je mehr Antidepressiva, desto weniger depressive Episoden. Leider ist es aber nicht so.
Das ist natürlich auch den Autoren aus der obengenannten Studie aufgefallen. Nur interpretieren sie diesen Widerspruch dahingehend, dass die Medikamente nicht an die richtigen Personen in der richtigen Dosierung verschrieben werden. Dies mag zu einem gewissen Grad sicherlich zustimmen, doch meines Erachtens ist die plausiblere Erklärung, dass die Medikamente größtenteils einfach wirkungslos sind. Nur so kann ich mir erklären, dass die Häufigkeit von Depressionen nicht rückläufig ist.
Wer differenzierte und wissenschaftlich fundierte Informationen über Antidepressiva sucht, insbesondere auch über die oftmals verschwiegenen schädlichen Langzeitfolgen oder über schwere Enzugssymptome beim Absetzen, sei auf die Internetseite des "Council for Evidence-Based Psychiatry" verwiesen. Diese Seite wird von führenden Experten auf dem Gebiet unterhalten und laufend aktualisiert.

Hinweis: Dieser Artikel erscheint ebenfalls im Blog "Menschen-Bilder" des Autors.

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