Diagnosen psychischer Störungen steigen stark an

Der Streit um die Interpretation des Bilds bei Burn-Out, Depressionen, Angst- und Aufmerksamkeitsstörungen geht weiter

Es ist eine alte Diskussion: Nehmen psychische Störungen zu oder nicht? Muss die Gesellschaft darauf reagieren? Oder bekommt das Thema nun endlich die Aufmerksamkeit, die es verdient?

Führende Epidemiologen wie Hans-Ulrich Wittchen erheben Daten, denen zufolge rund 40% der EU-Bevölkerung jährlich mindestens eine psychische Störung haben (Beinahe jede(r) Zweite gilt als psychisch gestört). Dafür werden repräsentativ ausgewählte Menschen in Interviews zu psychischen Symptomen befragt, an die sie sich beispielsweise für das vergangene Jahr erinnern. In diesem Fall ging es um 2010.

Wissenschaft bleibt Menschenwerk

In der genannten Studie wurden gerade einmal Daten zu 27 Störungen erhoben, während man mehrere hundert unterscheiden kann - etwa im amerikanischen DSM (Die "amtliche" Fassung). Als dieselben Forscher einige Jahre später Befragungen im Rahmen der "Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland" des Robert-Koch-Instituts nur für Deutschland durchführten, kamen sie allerdings nur noch auf 27,7% statt der vorherigen 38,2%.

Nun ist es aber weder so, dass die Deutschen psychisch gesehen so viel gesünder wären als der europäische Durchschnitt, noch dass die Häufigkeit der Störungen innerhalb weniger Jahre so stark abgenommen hätte. Die Unterschiede zeigen schlicht, dass die Ergebnisse davon abhängen, wie Forscher die Daten erheben und welche Störungen sie dabei im Blickfeld haben. Dabei können schon kleine Abweichungen in der Methodik große Veränderungen im Ergebnis verursachen. Wissenschaft bleibt Menschenwerk.

Sind fast alle Stadtbewohner psychisch krank?

Ein Beispiel aus ferneren Zeiten: 1962 erschien die damals vieldiskutierte Midtown-Manhattan-Studie "Psychische Gesundheit in der Metropole". Dass angeblich satte 81,5% der Bewohner Manhattans unter psychischen Problemen litten, wurde von vielen als Beleg dafür gesehen, dass das Leben in der Großstadt nicht gut für den Menschen ist. (Man muss an Georg Simmels berühmten Aufsatz über "Die Großstädte und das Geistesleben" von 1903 denken.)

Klinische Psychologie und Psychiatrie waren damals noch sehr stark von Sigmund Freuds psychodynamischem Ansatz geprägt und verwendeten andere Kategorien, wie die des Neurotikers. Daher sind die damaligen Zahlen nicht direkt mit den heutigen vergleichbar.

Wenn man aber noch genauer in die Studie von 1962 schaut, dann fällt auf, dass zu den 81,5% schon gezählt wurde, wer nur sehr leichte Probleme angab. Man kann die Analyse aber beispielsweise auf diejenigen beschränken, bei denen eine Symptomstärke von mindestens 3 auf einer Skala von 0 bis 6 attestiert wurde. Dann schrumpft die Zahl der Betroffenen psychischer Störungen auf 23,4%. Wieder sehen wir, dass die (mehr oder weniger willkürlichen) Entscheidungen von Menschen das Ergebnis beeinflussen.

Leugnung eines Anstiegs - und die Folgen

Das muss man wissen, wenn heute Forscher gebetsmühlenartig wiederholen, es gebe keinen Anstieg bei den psychischen Störungen - und es ihnen manche Ärzte und Medien nachplappern. Die Frage lässt sich gar nicht objektiv beantworten, weil eben die Definition dessen, was als psychische Störung gilt und ab welchem Schweregrad man sie diagnostizieren soll, nicht in Stein gemeißelt ist. Dennoch werden die genannten Forschungsergebnisse gerne in gesellschaftspolitischen Diskussionen zitiert, wenn es um die Frage geht, welche Faktoren Menschen psychisch krank machen.

Die Geschichte von der konstanten Häufigkeit dient dabei vor allem dem Paradigma der biologischen Psychiatrie: Wenn psychische Störungen genetische oder neurobiologische Störungen sind, dann erscheint es logisch, dass es keine große Ab- oder Zunahme gibt. Denn so schnell verändert sich unsere genetisch-körperliche Konstitution bekanntermaßen nicht. Dumm nur, dass man die entsprechenden Gene oder Gehirnzustände trotz mehr als 170-jähriger Suche nicht finden kann.

Die Geschichte dient außerdem konservativen politischen Kräften, die ein ewiges "Weiter so!" predigen und gegen gesellschaftliche Reformen sind. Davon abgesehen werden die Ursachen so im Individuum verortet, nicht in der Gesellschaft. Doch darüber schrieb ich bereits ausführlicher an anderer Stelle (Mehr über Ursachen von Depressionen, Wenn Psychologie politisch wird: Milliarden zur Erforschung des Gehirns).

Mehr Quantität, weniger Qualität

Soweit die Version der Epidemiologen, die mit quantitativen Methoden den Regeln ihrer Kunst folgen. Nun gilt wieder einmal die Regel: Je quantitativer man misst - also je mehr man zählt, hier Symptome, und je größer die Stichproben sind, in den hier zitierten Studien meistens mehrere Tausend Personen -, desto weniger weiß man über die Qualität des Einzelfalls. Worauf kommt es bei psychischer Gesundheit aber an? Eben gerade die Lebens- und Leidensqualität der Betroffenen, einschließlich der Familie, Freunde und Kollegen.

So gibt es neben der epidemiologischen noch eine andere Geschichte, nämlich die der Diagnosen. In einer idealen Welt müsste man die beiden nicht voneinander unterscheiden: Alle Menschen mit einer ernsthaften psychischen Störung, die Hilfe nötig haben, bekämen diese; und die Forscher würden genau diese Betroffenen zählen. Wie gesagt, gibt es hier aber schon aufgrund des Gegenstands keine objektive Wahrheit.

Der klinische Alltag: Diagnosen

In der Praxis bekommen auch manche Menschen mit nur leichten Problemen, die von selbst wieder weggehen, eine Diagnose, vielleicht bloß aus Abrechnungsgründen. Andere wiederum, die dringend auf Hilfe angewiesen sind, gehen vielleicht gar nicht erst zum Arzt oder bekommen dort eine falsche Diagnose.

Dennoch erzählen die Diagnosedaten eine Geschichte, und zwar eine sehr deutliche: Erst im Februar veröffentlichte die Barmer-Ersatzkrankenkasse ihren Arztreport für das Jahr 2018. In diesem ging es schwerpunktmäßig um die psychische Gesundheit junger Erwachsener (Alter 18 bis 25 Jahre).

Und diese Daten zeigen beispielsweise, dass die Prozentzahl der diagnostizierten Depressionen in dieser Gruppe von 4,3% im Jahr 2005 auf 7,6% im Jahr 2016 anstieg, also beinahe auf das Doppelte. In absoluten Zahlen geht es um einen Zuwachs von rund 320.000 auf 570.000 Betroffene. Damit einher ging ein Anstieg der Verschreibungen von Antidepressiva von 2,1% auf 3,3% bei den jungen Erwachsenen.

Der Barmer Arztreport dokumentiert einen starken Anstieg der Diagnosen von Depressionen bei jungen Erwachsenen, mit dem auch eine zunehmende Verschreibung von Psychopharmaka einhergeht.

Mehr ADHS, Angst- und Stressstörungen

Die deutlichste Zunahme berichtet der Arztreport für die Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), nämlich von 24.000 auf 149.000. Das ist mehr als eine Versechsfachung in nur zwölf Jahren. Dabei muss man wissen, dass ADHS ursprünglich als Entwicklungsstörung im Kindes- wie Jugendalter verstanden wurde und man erst seit Kurzem vermehrt Erwachsenen-ADHS diagnostiziert (30 Jahre Aufmerksamkeitsstörung ADHS).

Aber auch die diagnostizierten Angststörungen stiegen von 74.000 auf 110.000, also um rund 48%; die Reaktionen auf schwere Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen von 256.000 auf 485.000, um etwa 89%. Für alle psychischen und Verhaltungsstörungen insgesamt meldet der Barmer Arztreport einen Anstieg von rund 1,4 auf 1,9 Millionen beziehungsweise um 38% bei den jungen Erwachsenen.

Regionale Unterschiede

Dabei gibt es auch noch regionale Unterschiede: Die meisten Diagnosen werden im Nordosten der Republik gestellt, angeführt von Berlin (30,2%), Bremen (30,1), Mecklenburg-Vorpommern (29,5%) und Hamburg (29,0%). Im Südwesten sind sie seltener, insbesondere in Hessen (24,7%), Bayern (24,6%), Rheinland-Pfalz (24,5%) und Nordrhein-Westfalen (24,2%).

Der Barmer Arztreport zeigt auch Unterschiede der Diagnosehäufigkeit bei jungen Erwachsenen zwischen dem Nordosten und Südwesten der Republik. Dabei spielt sicher auch eine Rolle, dass drei der Spitzenreiter unter den Ländern, nämlich Berlin, Bremen und Hamburg, im Wesentlichen städtische Ballungsräume sind. Bekanntermaßen werden in Großstädten mehr psychische Störungen diagnostiziert. Ob die städtische Umgebung mehr Menschen krank macht oder die Diagnose dort besser ist, wird seit Jahrzehnten diskutiert.

Eine Frage der Interpretation

Diese Zahlen verlangen nach einer Interpretation. Die Epidemiologen, deren Sicht wir bereits kennengelernt haben, würden wahrscheinlich sagen: Die Störungen werden eben immer besser diagnostiziert. Demnach würden sich die Diagnosen mehr und mehr der "echten" Häufigkeit annähern. Der Haken an dieser Erklärung ist aber, dass ohne objektiven Maßstab niemand die "echte" Häufigkeit bestimmen kann und die epidemiologischen Untersuchungen zudem wenig über den Schweregrad der Probleme aussagen.

Die Sicht des Epidemiologen lässt ferner die Akteure außen vor, also die Ärzte beziehungsweise Psychotherapeuten und die Betroffenen; sie ist makroskopisch, nicht mikroskopisch. So bleibt eine Reihe alternativer Erklärungen für den Anstieg der Diagnosen:

  1. Ärzte und Psychologen diagnostizieren immer leichtere Fälle der Störungen. Salopp gesagt, wo man früher einen Urlaub empfohlen hätte, wird heute gleich eine Diagnose gestellt.
  2. Aufgrund von Medienberichten und anderen Informationsquellen halten immer mehr Betroffene ihre Probleme für psychische Störungen und gehen daher zum Arzt oder Psychologen, der dann die Diagnose stellt.
  3. Immer mehr Menschen haben tatsächlich behandlungsbedürftige psychische Probleme und gehen daher zum Arzt oder Psychologen, der dann die Diagnose stellt.
  4. Zwar erhöht sich nicht die Anzahl der Menschen mit psychischen Problemen, doch die Schwere ihrer Symptome. Daher gehen immer mehr Menschen zum Arzt oder Psychologen, der dann die Diagnose stellt.

Kompliziertes Bild

Verkompliziert wird das Bild dadurch, dass die vier Möglichkeiten einander nicht ausschließen. Vielleicht sind sie alle ein bisschen wahr. Ein wesentlicher Unterschied zwischen den ersten und letzten beiden Erklärungen ist aber, dass es bei 1 und 2 kein neues Hilfsbedürfnis gibt, sondern sich nur der Umgang mit den Problemen ändert. Bei 3 und 4 gibt es hingegen einen tatsächlich steigenden Bedarf an der Behandlung psychischer Probleme. Dann stellt sich natürlich die Frage, woran das liegt.

Ich kann nicht für mich beanspruchen, die Wahrheit zu kennen. Der Schweizer Psychologe Michael P. Hengartner, der vor allem die immer weiter zunehmende Verschreibung von Psychopharmaka kritisiert, tendierte im Interview zur ersten Erklärung ("Bei rund 90% wirken Antidepressiva nicht besser als Placebo"). Wenn tatsächlich leichtere Fälle übertherapiert werden, dann spielen neben Gesundheitskosten für die Betroffenen vor allem die möglichen Nebenwirkungen von Psychopharmaka - aber auch einer Psychotherapie - eine Rolle.

Ursachen psychischer Störungen

Allerdings haben Jahrzehnte der Forschung gezeigt, dass die psychische Gesundheit von Umständen wie einer schweren Kindheit, Krieg, Verfolgung oder Folter abhängt; dazu kommen Faktoren wie soziale Isolation, Arbeitslosigkeit, Armut, schlechte Bildung, niedriger Wohlstand und soziale Ungleichheit.

Diese Liste macht deutlich, dass die Theorie und Praxis psychischer Störungen auf einem gesellschaftspolitischen Parkett stattfindet. Davon lenkt der starke Fokus auf die Genetik oder Gehirnzustände in der Biologischen Psychiatrie ab (ADHS und die Suche nach dem Heiligen Gral).

Natürlich ist es so, dass auch Gene unsere psychische Gesundheit beeinflussen, es aber eher um eine mehr oder weniger ausgeprägte Veranlagung geht. Wir alle haben ein bestimmtes Risiko, unter nachteiligen Bedingungen psychische Probleme zu bekommen - die einen etwas früher, die anderen etwas später.

Gesellschaftspolitische Perspektive

Die gesellschaftspolitische Perspektive wirft die Frage auf, ob immer nur besser diagnostiziert wird (Erklärung des Epidemiologen), ob immer leichtere Probleme diagnostiziert werden (Erklärung 1), ob Menschen ihre Probleme immer mehr in der Sprache und Praxis psychischer Störungen begreifen (Erklärung 2) oder ob es tatsächlich immer mehr Betroffene beziehungsweise immer schwerere Probleme gibt (Erklärung 3 und 4).

Allgemein lässt sich nicht leugnen, dass sich durch Globalisierung, Flexibilisierung und Digitalisierung die Anforderungen in vielen gesellschaftlichen Bereichen und insbesondere in der Ausbildung und am Arbeitsmarkt verändern. Dazu kommt noch die eine oder andere Krise der letzten Jahre.

Andere Zeiten, andere Störungen

Wenn man also laut den Daten von Wittchen und Kollegen für das Jahr 2010 davon ausgeht, dass beispielsweise 5% der Menschen eine ausgeprägte ADHS-Problematik haben - das wäre die "Wahrheit" des Epidemiologen -, dann wirft das die Frage auf: Wurden vor den 1990er Jahren, als die Störung kaum diagnostiziert wurde, die Betroffenen übersehen oder hatten sie damals schlicht weniger Probleme?

Ein anderes Beispiel kann man sich mit Blick auf die Angststörungen vorstellen, die mit 14% auf Nummer 1 der Liste stehen: Wer sich früher nicht wohl dabei fühlte, vor Gruppen zu sprechen, der suchte sich vielleicht eine Stelle, bei der das nicht nötig war.

Wenn sich die Arbeitswelt aber so verändert, dass einfache Sekretariatsaufgaben durch Computer übernommen werden und stattdessen Stellen wie die in der Management-Assistenz entstehen, zu denen Präsentationen vor Gruppen zum Alltag gehören, dann haben diese Menschen auf einmal ein Problem. Was man früher als Schüchternheit bezeichnete, wird so vielleicht zu einer Angststörung.

Leiden und Einschränkungen stehen zentral

Ohne subjektives Leiden und ohne Einschränkung der Funktionsfähigkeit liegt aber aus prinzipiellen Gründen keine psychische Störung vor (Die "amtliche" Fassung). In den beiden genannten Beispielen würde aus den Besonderheiten der Personen unter alten Umständen keine Störung, in der neuen Umgebung hingegen schon. Das unterstreicht einerseits noch einmal, dass reines Symptomzählen, wie es die Epidemiologen betreiben, nicht reicht.

Andererseits wird so deutlich, dass man die ermittelten Zahlen zur Häufigkeit psychischer Störungen ohne Berücksichtigung sozialer Praktiken nicht im Laufe der Zeit vergleichen kann - schlicht deshalb, weil sich die Vorstellung dessen, was "normal" ist, also was etwa die Anforderungen einer normalen Schule, eines normalen Studiums oder eines normalen Arbeitsplatzes sind, im Laufe der Zeit verschieben.

Wer sucht überhaupt Hilfe?

Zugegeben, vieles bleibt so im Spekulativen - es ist aber auch ein sehr komplexes Thema. Ein interessanter Anhaltspunkt findet sich aber doch in der Folgestudie der Epidemiologen für Deutschland: Von den Befragten, die laut der Untersuchung innerhalb des letzten Jahres eine psychische Störung hatten, gaben gerade einmal 11% an, in diesem Zeitraum einen Gesundheitsdienst aufgesucht zu haben.

Folgt man jetzt der epidemiologischen Sichtweise, dass so die "wahre" Häufigkeit psychischer Störungen erhoben wird, dann wären rund 89% der Betroffenen unterversorgt. Patienten haben aber heute schon - mitunter selbst bei ernsthaften Problemen etwa mit Suizidrisiko - mit langen Wartezeiten zu rechnen. Das wirft Zweifel auf, dass ein Gesundheitssystem nach Vorstellung der Epidemiologen überhaupt funktionieren könnte.

Oder ist es nicht eben doch so, wie ich vermute, dass viele der so ermittelten Menschen mit psychischen Störungen gar keine relevante Einschränkung ihres Alltags erleben? Immerhin hatten selbst von denjenigen, bei denen vier oder mehr Störungen identifiziert wurden, auch gerade einmal 40% Kontakt mit einem Gesundheitsdienst gehabt.

Dann fällt die makroskopisch-wissenschaftliche Sicht in sich zusammen: Die Zahlen der Epidemiologen spiegeln eben gerade nicht die Lebenswelt der Menschen wider. Das schließt nicht aus, dass mehr Menschen mit schweren psychischen Problemen Hilfe suchen - und diese auch bekommen - sollten.

Konsequenzen steigender Diagnosen

Damit bleiben zur Beantwortung der Frage, ob wir es hier mit einem wichtigen gesellschaftlichen Problem zu tun haben, nur die Diagnosedaten übrig; und diese zeigen steil nach oben. Dabei haben wir noch gar nicht berücksichtigt, dass psychologisch-psychiatrische Diagnosen auch soziale Folgen haben.

Beispielsweise könnten die vorher erwähnten 570.000 jungen Erwachsenen, die allein im Jahr 2016 eine Depression diagnostiziert bekamen, Schwierigkeiten bei der Gesundheitsüberprüfung für die Beamtenlaufbahn oder das Aufnehmen einer Hypothek haben. Bund und Länder wollen in aller Regel wissen, wie groß etwa das Risiko einer Frühberentung ihres zukünftigen Personals ist; und auch die Bank will sich absichern, Stichworte Verdienstausfall oder gar Suizid. Klinische Psychologen und Psychiater wollen ihre Patienten vor den Nachteilen einer Stigmatisierung schützen - aber erzeugen sie paradoxerweise zum größten Teil selbst.

Neue niederländische Studie

In den Niederlanden ist gerade eine Untersuchung der psychischen Gesundheit von über 3000 Studierenden bekannt geworden, die vom Dezember 2017 bis zum März 2018 durchgeführt wurde. Laut Berichten würde ein Viertel mit Burnout-Problemen kämpfen, 14% mit ernsthaften Angst- oder Depressionsbeschwerden, 20% hätten schon an Suizid gedacht.

Auch dies sind makroskopische Daten und die Zahlen der zuvor genannten Studien waren zum Teil vergleichbar. Trotzdem wäre es aber doch auch komisch, wenn tiefgreifende Änderungen des Studiums gar keinen Effekt auf die psychische Gesundheit hätten: etwa die Verkürzung der Studiendauer und die zusätzlichen Verpflichtungen durch das Bachelor-Master-System, starrere bürokratische Regeln, die einen Fachwechsel oder Neuanfang schwieriger machen, oder die Beschränkung finanzieller Förderungen seit 2015, wodurch viele niederländische Studierende mit hohen Schulden ins Berufsleben starten.

Bis wir es genauer wissen, sollten wir daher den starken Anstieg der Diagnosen gesellschaftspolitisch ernst nehmen und nicht bloß als Verbesserung des Gesundheitssystems lobpreisen. Dabei geht es nicht nur um die Folgen von Stigmatisierung, sondern vor allem um die Lebenswelt der Menschen hier und heute.

Hinweis: Dieser Artikel erscheint ebenfalls im Blog "Menschen-Bilder" des Autors.

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