"Inzwischen kritisieren auch immer mehr Psychiater die Leistungsgesellschaft"

Die Entwicklungspsychologin Laura Batstra erklärt ihren alternativen Umgang mit ADHS

Im ersten Teil erklärte Laura Batstra, Assoziierte Professorin für Heilpädagogik an der Universität Groningen in den Niederlanden, warum sie das gängige Verständnis der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) für falsch hält und dass man so die Kinder einseitig zum Problem macht. Im Folgenden beschreibt sie den langsam einsetzenden Gesinnungswandel und praktische Tipps für den Umgang mit lebhaften und störenden Kindern.

Sie meinten gerade, am Anfang wären Ihre Ideen auf viel Widerstand gestoßen. Hat sich das inzwischen verändert?
Laura Batstra: Ja, seit dem genannten Bericht des Gesundheitsrats von 2014, der die Rolle der Umgebung für das Verhalten der Kinder hervorhob. Zum Teil sprechen sogar dieselben Psychiatrieprofessoren, die vorher Druck auf mich ausübten, nun über den Einfluss der Leistungsgesellschaft. Das ist mehr und mehr zum Allgemeingut geworden.
Der Bericht bewirkte einen Gesinnungswandel. Es handelt sich immerhin um ein Organ mit hohem Ansehen und die haben das gründlich erforschen lassen. Das war von großer Bedeutung.
Können Sie vielleicht die Kernaussage dieses Berichts kurz zusammenfassen?
Laura Batstra: Der Titel "Medikamente und Gesellschaft" bringt es eigentlich schon auf den Punkt. Man stellte erst einmal fest, dass sich die Verschreibungszahlen für ADHS-Medikamente innerhalb von zehn Jahren vervierfacht hatten und dass es dafür keine schlüssige Erklärung im Verhalten der Kinder gab. Demgegenüber verwies man auf die steigenden Ansprüche in der Leistungsgesellschaft und auch die zunehmende Intoleranz der Menschen untereinander.
Intoleranz im Sinne von…?
Laura Batstra: Dass wir Menschen, die anders sind und vielleicht mehr von unserer Aufmerksamkeit erfordern, weniger wertschätzen.
Wir haben bisher vor allem darüber gesprochen, was Sie am vorherrschenden Modell für problematisch halten. Ich würde jetzt gerne noch mit Ihnen über die konkreten Projekte und die Hilfe sprechen, die Sie für Kinder, Lehrkräfte und Eltern anbieten, so wie zum Beispiel Ihre Website "Druk en Dwars" (auf Deutsch etwa: lebhaft und störend, Anm. S. Schleim).
Laura Batstra: Wir haben verschiedene Ansätze entwickelt, setzen dabei aber vor allem auf ehrliche Aufklärung über ADHS. So versuchen wir, den einseitigen, biomedizinischen Blick etwas zu nuancieren. Wir halten quer durchs Land Vorlesungen und bieten solche Vorlesungen auch online an. Außerdem sind wir regelmäßig in Zeitungen und anderen Medien vertreten.
Ich habe außerdem einen Gruppenkurs für Eltern von lebhaften und störenden Kindern entwickelt. Daran können sie teilnehmen, ohne dass erst eine psychiatrische Diagnose gestellt werden müsste. Wir bringen ihnen dann bei, wie sie das Verhalten der Kinder in einem anderen Licht sehen und es auch etwas mäßigen können.
Haben Sie einmal ein Beispiel, wie Eltern das machen können?
Laura Batstra: Es geht oft um kleine Dinge. Erst einmal sprechen wir mit den Eltern aber über Selbstsorge. Denn man kann nur dann gut für sein Kind sorgen, wenn man selbst etwas ausgeruht ist.
Ein einfacher Trick ist, dass wir Eltern das Prinzip von "Tu-Regeln" geben. Wer lebhafte und störende Kinder hat, der ruft oft: "Halt, stopp, hör damit auf!" Das nennen wir "Stopp-Regeln". Wenn man einem Kind aber sagt, was es nicht tun soll, dann weiß es nicht automatisch, was es tun darf. Deshalb bringen wir den Eltern bei, Kindern nicht nur etwas zu verbieten, sondern unmittelbar danach zu sagen, was die Kinder tun dürfen.
Wenn das Kind beispielsweise auf dem Sofa springt, dann könnte man sagen: "Hör damit auf, auf dem Sofa zu springen. Spring auf dem Boden. Oder geh raus zum Trampolin. Oder lauf ein paarmal die Treppe hoch und runter." So weist man dem Kind eine Richtung und gibt ihm die Gelegenheit, sich auszutoben. Solche kleinen Unterschiede in der Kommunikation können viel dabei helfen, das Verhalten zu beeinflussen.
Ein anderer Trick ist, dem Kind nicht erst Aufmerksamkeit zu geben, wenn es etwas falsch macht. Wenn es beispielsweise liest oder spielt, dann sagen wir oft nichts. Wir reagieren erst dann, wenn es Lärm macht oder auf andere Weise stört. Deshalb erklären wir Eltern und Lehrkräften, dass es sinnvoll ist, ein lebhaftes Kind anzusprechen und zu loben, wenn es konzentriert am Arbeiten ist.
Wenn ich das so höre, dann muss ich aus psychologischer Sicht daran denken, dass das Kind sonst lernt: Wenn ich etwas falsch mache, dann bekomme ich die Aufmerksamkeit von Erwachsenen! Das konditioniert die Kinder eigentlich darauf zu stören.
Laura Batstra: Ja, diese Aufmerksamkeit für störendes Verhalten kann tatsächlich einen verstärkenden Effekt haben. Wenn man genau hinschaut, dann passiert das aber sehr oft. Dann belohnen wir auf diese Weise unerwünschtes Verhalten, ohne es zu merken.
Das passiert übrigens auch beim Aufschieben. Stellen Sie sich vor, dass Ihr Kind am Computer spielt und Sie wollen, dass es damit aufhört. Dann sagen Sie vielleicht: "Mach den Computer aus!", kümmern sich dann aber gleich um etwas Anderes. Eine Viertelstunde später stellen Sie überrascht fest, dass Ihr Kind immer noch spielt.
Diese Zeit erfährt das Kind als Belohnung dafür, dass es nicht sofort tut, worum es gebeten wurde. Das klingt sehr trivial - doch wenn ein Kind das immer wieder erlebt, dass es durchs Aufschieben belohnt wird, dann wird es das natürlich immer häufiger probieren. Das ist nur logisch. Ich würde das auch so machen. (lacht)
Wo Sie das Computerspielen ansprechen: Was halten Sie eigentlich davon, dass die Weltgesundheitsorganisation "Computerspielsucht" in ihr Diagnosehandbuch aufgenommen hat? (ICD-11 erschienen: Computerspielen kann als psychische Störung diagnostiziert werden)
Laura Batstra: Computerspielen kann durchaus problematisch sein. Das kann sehr aus dem Ruder laufen. Aber müssen wir das gleich wieder eine "Störung" oder "Sucht" nennen? Vielen Eltern - mich selbst eingeschlossen - macht es zu schaffen, dass ihre Kinder zu viel vorm Computer sitzen.
Diese Spiele sind heutzutage aber auch so programmiert, dass sie süchtig machen können. Denken Sie zum Beispiel daran, dass man seinen erreichten Level verlieren kann, wenn man zu lange mit dem Spielen aufhört. Dann wollen die Kinder natürlich die ganze Zeit weitermachen.
Haben Sie sich denn schon in Ihrer Forschung mit diesem Thema beschäftigt?
Laura Batstra: Das nicht. Ich finde aber, dass wir dazu etwas machen müssen. Dass wir beispielsweise Tipps für Eltern entwickeln müssen, wie sie das Computerspielverhalten ihrer Kinder am besten mäßigen können.
Das Gespräch ist gerade sehr praktisch geworden. Zum Ende hin möchte ich aber noch einmal auf einen theoretischen Punkt kommen, der mit der Geschichte von ADHS zu tun hat.
So sprach man Jahrzehnte vor den 1980er Jahren, als die Bezeichnung ADHS entstand, von "Minimal Brain Damage" (MBD; deutsch: minimaler Gehirnschaden, Anm. S. Schleim). Nachdem dies immer mehr Kritik auf sich zog, schwächte man die Bezeichnung zu "Minimal Brain Disorder" (minimale Gehirnstörung) oder "Minimal Brain Dysfunction" (minimale Gehirndysfunktion) ab. Haben Sie sich auch schon mit den Vorgängern von ADHS beschäftigt?
Laura Batstra: Durchaus. Auffällig war, dass diese Kategorien damals schon unter Einfluss der pharmazeutischen Industrie entstanden - und dass man den behaupteten "Gehirnschaden" nie finden konnte. Aus heutiger Sicht fällt zudem auf, dass man mit MBD die heutige ADHS mit der Störung PDD-NOS zusammenfasste.
Also der "nicht anders spezifizierten, allgegenwärtigen Entwicklungsstörung" aus dem amerikanischen Diagnosehandbuch DSM. Was verbirgt sich dahinter?
Laura Batstra: Das bezieht sich auf zurückgezogenes, einzelgängerisches Verhalten. Vielleicht könnte man es als eine leichte Form von Autismus bezeichnen. Diese Kategorie wurde dann aber 2013 wieder abgeschafft, weil man einräumen musste, dass sie sich wissenschaftlich nicht halten ließ.
In dem Verständnis von MBD waren also alle drei Ideen enthalten: Erstens die impulsive, hyperaktive Seite von ADHS. Zweitens das Aufmerksamkeitsdefizit. Und drittens das Einzelgängerische von PDD-NOS. Bis 2013 sah man auch häufig, dass ADHS und PDD-NOS zusammen diagnostiziert wurden. Jetzt macht man das nicht mehr, weil die Kategorie abgeschafft wurde.
Sie sprachen gerade an, dass schon in der Zeit von MBD die pharmazeutische Industrie ihre Finger im Spiel hatte. Dann wurde damals gegen den "Gehirnschaden" wahrscheinlich vor allem Amphetamin verschrieben?
Laura Batstra: Ja.
Wie kam es dann aber nach der Dämonisierung von Amphetamin in den 1970er und 1980er Jahren als schlimme Droge zu der Kehrtwende in den 1990ern? Da fing man auf einmal wieder an, Amphetamin und vor allem das etwas schwächere Mittel Methylphenidat (der Wirkstoff in Ritalin, Anm. S. Schleim) an Kinder zu verschreiben. Und trotz damaliger Warnungen durch die Weltgesundheitsorganisation explodierten diese Medikamentenverschreibungen dann in den 2000ern erst richtig!
Laura Batstra: Ich erwähnte vorher schon einmal Studien aus den 1990ern und vor allem dem Jahr 1999, die Methylphenidat als die beste Behandlung für ADHS erscheinen ließen. Diese Ergebnisse wurden in der Wissenschaft und in den Medien unglaublich stark verbreitet. Das hat damals meiner Meinung nach einen enormen Einfluss gehabt.
Wir haben übrigens diese einflussreiche Publikation mit Folgestudien verglichen, die bescheidenere Effekte für die Medikamente fanden. Diese bekamen viel weniger Aufmerksamkeit und wurden auch von Wissenschaftlern viel seltener zitiert. Die Korrektur der anfänglichen euphorischen Funde erreichte die Menschen also kaum noch.
Aber jetzt kommt mir ein Rätsel in den Sinn: Es gab also diese vielversprechenden Studien zu den Medikamenten in den 1990ern. Um die Mittel in diesem Ausmaß verschreiben zu können, muss aber ADHS auch sehr viel häufiger diagnostiziert werden. Wie lässt sich dann die Zunahme der Diagnosen erklären? Hat das Ihrer Meinung nach mit der Leistungsgesellschaft zu tun?
Laura Batstra: Hier wird es jetzt etwas spekulativer. Wer legte die Kriterien für ADHS fest? Das waren einige einflussreiche Psychiater, die einerseits merkten, mit welchen Problemen die Patienten zu ihnen kamen. Andererseits hatten viele dieser Psychiater enge Kontakte zur Pharmaindustrie. Das ist gut belegt. Und die Pharmaindustrie saß nun auf diesen Medikamenten, für die es damals keine medizinische Indikation gab, die aber Effekte auf Konzentration und Ruhelosigkeit hatten, also Eigenschaften, die für ADHS von Bedeutung sind.
Dazu kommt, dass die Bedeutung von Schulen und Noten seit den 1960ern immer mehr zugenommen hat. Nun sind Schulen die Umgebungen, in denen Konzentrationsmangel und Ruhelosigkeit am ehesten zum Problem werden. Ich glaube, dass diese Prozesse hier zusammenspielen.
Was sind nun die nächsten Schritte Ihrer Forschung? Sie haben erwähnt, dass Sie am Anfang auf sehr viel Widerstand gestoßen sind, seit 2014 aber allmählich ein Umdenken stattfindet. Steht uns hier ein Paradigmenwechsel bevor?
Laura Batstra: Es ist schon so, dass heute mehr Psychiater die Umgebung in den Fokus nehmen und beispielsweise die Leistungsgesellschaft kritisieren. Nach wie vor steckt aber viel biomedizinisches Denken in den Köpfen und werden immer noch sehr viele Medikamente verschrieben. Der Höhepunkt lag hier in den Niederlanden bei 4,5% der Kinder und Jugendlichen, die ADHS-Medikamente verschrieben bekamen. Das hat jetzt leicht abgenommen und wir befinden uns bei ca. 4,3%. Das sind noch keine unterschiedlichen Welten.
Wir richten uns jetzt konkret vor allem auf die Schulen. Dort ist das Denken, bei ADHS handle es sich um eine Gehirnstörung, immer noch sehr weit verbreitet. Wissen Sie übrigens, was das mit den Lehrkräften macht? Die denken dann, wenn das etwas im Gehirn ist, dann seien sie überhaupt nicht dafür qualifiziert, damit umzugehen.
Da wir unsere Aufklärung über ADHS aber direkt mit praktischen Tipps und Lösungen kombinieren, helfen wir Eltern und Lehrkräften dabei, selbst etwas zu unternehmen: Es handelt sich um ein Verhaltensproblem in einem bestimmten Kontext. Und deshalb muss man die Kontextfaktoren miteinbeziehen, um das Verhalten in den Begriff zu bekommen. Wir gehen davon aus, dass dieses Wissen die Menschen dazu in die Lage versetzt, etwas zu tun - im Englischen gibt es hierfür dieses Wort "Empowerment" -, statt nur zu denken, das sei ein Problem für den Arzt.
Bei der Recherche ist mir noch aufgefallen, dass Sie mit einem Ihrer Projekte Feste für Kinder unterstützen, die sonst nie eingeladen werden. Das lässt mich auch an "Empowerment" denken. Was hat es damit auf sich?
Laura Batstra: Es gibt tatsächlich Kinder, die nie eine Einladung bekommen. Oft geht das von anderen Eltern aus, die denken: "Wenn ich diesen Störer einlade, dann habe ich schon mit diesem einen Kind alle Hände voll." Oder die Kinder sind irgendwie anders, verhalten sich anders, sehen komisch aus, haben vielleicht eine körperliche Behinderung oder einen Migrationshintergrund. Für die ist die Erfahrung übrigens schrecklich. Es gibt für Kinder kaum etwas Schlimmeres, als nicht zur Gruppe dazuzugehören.
Bei unserem Projekt "Klassenfest" kam uns der Gedanke, dass soziale Ausgrenzung eigentlich von uns allen ausgeht. Deshalb kann auch jeder etwas dagegen tun. Beim Klassenfest werden alle aus der Klasse eingeladen und so macht man deutlich, dass wirklich jedes Kind dazugehört.
Heißt das, dass Sie solche Klassenfeste schon selbst organisiert haben? Oder vom wem geht die Initiative aus?
Laura Batstra: Am Anfang haben wir das tatsächlich gemacht. Inzwischen stellen wir aber ein Handbuch mit praktischen Tipps zum kostenlosen Download bereit. Darin haben wir eine Reihe von Spielen zusammengestellt, die sich für so ein Klassenfest eignen. Oder geben auch Tipps dafür, wie man es bezahlbar halten kann. Beispielsweise könnte man den Geburtstag von drei Kindern zusammen feiern und dann hat man auch gleich mehrere Eltern, die sich um so ein Fest kümmern.
Das hört sich ja nach einem Traumberuf an, wenn Sie sogar Kinderfeste organisieren können.
Laura Batstra: (lacht) Ja, Schokolade-Wettessen für die Wissenschaft. Das ist wirklich großartig!

Hinweis zum Interessenkonflikt: Laura Batstra und Stephan Schleim arbeiten zwar an derselben Universität, doch an unterschiedlichen Instituten. Es bestand oder besteht keine Zusammenarbeit.

(Stephan Schleim)