Neue Erkenntnisse zur Sicherheit der Covid-19-Impfstoffe

Thrombosen-mit-Thrombozytopenie-Syndrom nach Gabe von Vektorimpfstoff

Thrombosen sind Verstopfungen der venösen oder arteriellen Blutgefäße durch Blutgerinnsel, während eine Thrombozytopenie ein Mangel an Blutplättchen bedeutet.

Über das sehr seltene, aber schwerwiegende TTS-Syndrom, das vor allem nach der Gabe der Vektorimpfstoffe Vakzevria, aber auch von Covid-19-Impfstoff Janssen beobachtet worden ist, wurde schon ausführlich im letzten Artikel über den 11. Sicherheitsbericht informiert, auf den ich hier verweisen möchte.1

Dort wurde auch ausgeführt, dass für das weitere Schicksal der Patienten mit TTS die frühzeitige Diagnose entscheidend ist. Deshalb sollten alle Personen, die nach der Impfung mit Vakzevria oder Covid-19-Impfstoff Janssen neurologische Symptome wie starke oder anhaltende Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen bzw. Krampfanfälle aufweisen oder bei denen nach einigen Tagen auf der Haut Blutergüsse (Petechien) außerhalb der Injektionsstelle der Impfung auftreten, sich umgehend in ärztliche Behandlung begeben.

Personen, bei denen innerhalb von drei Wochen nach der Impfung eine Thrombozytopenie diagnostiziert wird, sollten aktiv auf Anzeichen einer Thrombose untersucht werden. Ebenso sollten Personen, bei denen nach der Impfung eine Thrombose auftritt, unverzüglich auf eine Thrombozytopenie untersucht werden.

Wichtig ist, dass bei Patientinnen und Patienten mit Thrombose und normalen Thrombozytenzahlen oder solchen mit Thrombozytopenie ohne nachweisbare Thrombose nach Impfung ein frühes Stadium des TTS vorliegen kann. Daher sind in diesen Fällen wiederholte Untersuchungen auf TTS erforderlich.

Nach den Meldungen an das PEI sind aktuell Frauen und Männer aller Altersgruppen von TTS betroffen, wobei sich in den vergangenen Wochen der prozentuale Anteil der Männer an der Gesamtzahl der TTS Fälle erhöht hat.

Zum Zeitpunkt dieser Auswertung beziehen sich 42 Prozent der Meldungen auf Männer und 58 Prozent auf Frauen. Im Vergleich dazu betrafen im letzten Sicherheitsbericht vom Juni 2021 noch 66 Prozent der TTS-Meldungen Frauen und 34 Prozent Männer.

Die sehr seltene, gleichwohl schwerwiegende Nebenwirkung eines TTS seien stets im Kontext des nachgewiesenen Nutzens der Impfung, nämlich Schutz vor schweren und tödlichen Covid-19-Erkrankungen, zu sehen. Wie in einer Analyse der Europäischen Arzneimittelagentur (European Medicines Agency, EMA) gezeigt wurde, nehme der individuelle Nutzen der Impfung mit steigendem Alter und steigenden Infektionszahlen zu, heißt es im aktuellen Sicherheitsbericht.

TTS nach Vaxzevria

Im aktuellen Sicherheitsberichts ist eine Übersicht über die Häufigkeit und die Alters- und Geschlechtsverteilung einschließlich der Todesfälle (in Klammern) dargestellt (Tabelle 5, S. 17).

Betroffen sind 94 (14) Frauen und 63 (zehn) Männer mit einem Durchschnittsalter von 49,5 Jahren. Hirnvenenthrombosen wurden bei mehr als der Hälfte der TTS-Patientinnen und -Patienten festgestellt. Tödliche Verläufe waren überwiegend mit Hirnvenenthrombosen und Hirnblutung als Komplikation einer Hirnvenenthrombose assoziiert. Die Häufigkeit tödlicher Verläufe bei Personen, die eine Hirnvenen-/ Sinusvenenthrombose entwickelten, ist mit 28,3 Prozent höher als in der Literatur für ungeimpfte Personen beschrieben (3 Prozent).

110 Berichte entsprechen der Falldefinition eines TTS mit Thrombose mit ungewöhnlicher Lokalisation wie Sinusvenenthrombose, Mesenterial-, Pfortader oder Milzvenenthrombose und einer Thrombozytopenie (kleiner als 150 G/L) oder Thrombozytopenie und Thrombose wie Lungenembolie, tiefe Beinvenenthrombose und Nachweis von Anti-PF4-Antikörpern (siehe dazu auch das entsprechende Kapitel in "Sicherheit von Covid-19-Impfstoffen: Offene Fragen zu Vaxzevria"). Weitere Lokalisationen des TTS waren Lungenembolie, venöse Thrombosen im Mesenterialgebiet einschließlich Lebervenenthrombosen und Pfortader- und Mesenterialvenenthrombosen sowie tiefe Beinvenenthrombosen. Ein Fall eines TTS trat nach zweiter Impfung auf. Unter Berücksichtigung der Vaxzevria-Impfdosen ergibt sich eine Gesamtmelderate von 1,35 Fällen eines TTS auf 100.000 Erstimpfungen mit Vaxzevria.

Diese Melderate stelle vermutlich jedoch eine Unterschätzung des Risikos dar, da nicht alle Fälle eines TTS gemeldet werden (Dunkelzifferrate) bzw. ohne Angabe der Thrombozytenzahl gemeldet werden. Diese Meldungen werden zwar vom PEI nachverfolgt, was aber zu einer deutlichen Verzögerung der Klassifizierung der Meldung als TTS führt, sagt der Sicherheitsbericht. Außerdem betrage die Zeit zwischen Impfung, Auftreten erster Symptome, Krankenhauseinweisung und Meldung ans PEI zuweilen mehrere Wochen.

Trotz der Limitierungen weisen die Spontanmeldungen laut aktuellem Sicherheitsbericht darauf hin, dass TTS alle Altersgruppen und beide Geschlechter betreffe. Bedauerlicherweise lasse sich derzeit keine aktuelle alters- und geschlechtsstratifizierte Melderate eines TTS errechnen, da diese Informationen im Rahmen des Impfquotenmonitorings im Bereich der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte erst später zur Verfügung stehen.

TTS nach Covid-19-Impfstoff Janssen

Es wurden sechs Fälle eines TTS bei fünf Männern und einer jungen Frau berichtet. Ein Mann verstarb an einer Hirnblutung in Folge einer Sinusvenenthrombose. Vier Meldungen entsprechen der TTS-Falldefinition. Die Melderate einer Thrombose mit Thrombozytopenie beträgt derzeit 0,31 Fälle auf 100.000 Impfungen. Da erst kürzlich mit der Impfung mit dieser Vakzine begonnen wurde, ist die Melderate mit Vorsicht zu interpretieren. Auch wird ein Vergleich mit Vaxzevria derzeit nicht als valide eingeschätzt.

TTS nach mRNA-Impfstoffen

Nach der Impfung mit Comirnaty ist zwar über mehr als zwölf Fälle von Thrombosen mit parallel festgestellter Thrombozytopenie und nach Spikevax über einen derartigen Fall berichtet worden, aber in keinem Fall konnte bisher ein TTS nach der Falldefinition bestätigt werden. Aber es ist auch nicht ausgeschlossen, dass Einzelfälle eines TTS auch nach Verimpfung von mRNA-Impfstoffen auftreten könnten.

Blutungen

Die Meldungen über klinisch relevante Blutungen haben die folgenden Ergebnisse gebracht: 356 Fälle wurden für Comirnaty gemeldet, davon 31 mit tödlichem Verlauf, 43 für Spikevax mit zwei Todesfällen und 727 für Vaxzevria mit zwölf tödlichen Verläufen. In der überwiegenden Mehrzahl der gemeldeten Fälle ist aber keine Information zu den Thrombozytenwerten vorhanden. Bei Blutungsereignissen, die über unmittelbare Lokalreaktionen kurz nach der Impfung hinausgehen, ist es wichtig, die Thrombozytenzahl zu untersuchen und zu berichten, um frühzeitig eine mögliche Thrombozytopenie zu erkennen.

Die oben dargestellten Blutungen umfassen auch Meldungen über Zyklusstörungen, etwa starke Menstruationsblutung, vaginale Blutung, Zwischenblutungen, aber auch Dysmenorrhoe und postmenopausale Blutungen. Aufgrund der Spontanmeldungen und unter Berücksichtigung der Impfquote wird vom PEI derzeit kein Risikosignal für das Auftreten von Blutungen gesehen.

Thrombozytopenie

Im Zusammenhang mit der Impfung mit Vaxzevria wurden Fälle einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (ITP)/ Thrombozytopenie mit und ohne Blutungen berichtet, darunter auch vereinzelte Fälle mit fulminanten Hirnblutungen. Thrombozytopenie ist als Nebenwirkung in der Produktinformation genannt.

Dass eine Thrombozytopenie als Nebenwirkung in der Produktinformation genannt wird, wurde schon im 11. Sicherheitsbericht erwähnt. Nicht erwähnt wurde und wird, dass diese dort als "häufige Nebenwirkung" beschrieben wird.2 Das bedeutet, dass sie bei 1 bis 10 Prozent der Geimpften beobachtet wird.

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das GBS ist eine akute Entzündung des peripheren Nervensystems und der Nervenwurzeln (Polyradikuloneuritis) mit der Folge einer aufsteigenden Lähmung. In den meisten Fällen bildet sich die Symptomatik zurück. Allerdings kommt es bei manchen Patienten zu einem verlängerten Krankheitsverlauf, neurologischen Restsymptomen oder relevanten bleibenden Schädigungen. Auch Todesfälle können vorkommen.

Das Miller-Fisher-Syndrom (MFS) ist eine seltene Variante des GBS und ist charakterisiert durch Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Augenmuskellähmung und Verlust/Abschwächung der Muskeleigenreflexe. Bis zum 30.06.2021 wurden dem PEI 51 Fälle eines GBS sowie drei Fälle eines MFS nach Impfung mit Vaxzevria gemeldet. In fünf Fällen wurde über einen eventuell konkurrierenden Auslöser des GBS im Sinne einer infektiösen Genese berichtet.

Die Erstsymptome traten im Mittel 14,6 Tage (Median: 14 Tage) nach der Impfung auf. Bei den geimpften Personen handelt es sich um 30 Frauen und 24 Männer im Alter zwischen 32 und 93 Jahren (Median 57 Jahre). 23 Personen waren älter als 60 Jahre.

Eine intensivmedizinische Behandlung war bei sechs Patienten aufgrund eines stark progredienten Krankheitsverlaufs erforderlich. Vier dieser Patienten mussten invasiv beatmet werden. In zwei Fällen war der Ausgang tödlich und in zwei Fällen zum Berichtszeitpunkt noch unbekannt. Bei einer Patientin stabilisierte sich nach etwa sechs Wochen allmählich die Atemfunktion bei fortbestehender Tetraplegie und schlechtem Ansprechen auf eine Therapie mit Immunglobulinen. Bei einer weiteren Patientin wurde eine Besserung nach Plasmapherese berichtet.

Nach Impfung mit Comirnaty wurden 27 Fälle eines GBS sowie ein Fall eines MFS gemeldet. Die betroffenen Personen (16 Männer und zwölf Frauen) waren zwischen 22 und 82 Jahre alt (Median: 61 Jahre). Die Erstsymptome traten bis zu 24 Tage (Median sieben Tage) nach der Impfung auf.

In den meisten Fällen war der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Meldung noch nicht wiederhergestellt. In einem Fall war die Diagnose eines GBS zum Meldezeitpunkt als nicht abschließend gesichert beschrieben. In acht weiteren Fällen wurde im zeitlichen Zusammenhang zur Impfung über eine Verschlechterung bereits bestehender Polyneuropathien berichtet.

In Zusammenhang mit einer Impfung mit Spikevax wurden insgesamt vier Fälle eines GBS und ein Fall eines MFS gemeldet. Das Zeitintervall zwischen Impfung und Erstsymptomatik betrug im Mittel 7,6 Tage. Die betroffenen Personen - vier Männer und eine Frau - waren zwischen 57 und 83 Jahre alt.

Weitere vier Fälle eines GBS wurden nach Impfung mit dem Covid-19-Impfstoff Janssen gemeldet. Das Zeitintervall zwischen Impfung und Erstsymptomatik/Diagnose betrug im Mittel 15 Tage. Die betroffenen Personen - drei Männer und eine Frau - waren zwischen 36 und 64Jahre alt.

Bis zum 30. Juni 2021 wurden insgesamt 91 Meldungen von GBS/MFS-Fällen vom PEI anhand der Falldefinition der Brighton Collaboration (BC)-Level 1 bis 4 bewertet (Level 1 entspricht dem höchsten, Level 2 und 3 geringeren Graden der diagnostischen Sicherheit, Level 4 sind Meldungen eines Verdachts auf GBS/MFS mit unvollständigen Angaben zur Erfüllung der Kriterien von Level 1-3).

Anaphylaktische Reaktionen

Diese wurden sehr selten nach Impfungen mit beiden mRNA-Impfstoffen sowie nach Impfung mit beiden Vektorimpfstoffen berichtet (siehe auch "Sicherheit von Covid-19-Impfstoffen: Offene Fragen zu Vaxzevria").

Das mögliche Vorgehen nach anaphylaktischer Reaktion auf die beiden Covid-19-mRNA-Impfstoffe sowie Empfehlungen zur Vorgehensweise bei jeglicher Allergie in der Anamnese ist auf der Homepage des PEI dargestellt.3

Offenbar ist weiterhin keine Person aufgrund von anaphylaktischen Reaktionen nach einer Impfung gestorben.