Was sind Ursachen von Depressionen?

Ein offener Brief an die Stiftung Deutsche Depressionshilfe

Laut einer Pressemitteilung der Stiftung Deutsche Depressionshilfe "erkranken jedes Jahr in Deutschland 5,3 Millionen Menschen an einer behandlungsbedürftigen, unipolaren Depression". Das wären rund 6,5% der Bevölkerung, wobei Frauen mehr als zweimal so häufig betroffen sind. Dazu kommt, dass bei den Frühberentungen psychische Störungen eine immer größere Rolle spielen: Laut Deutscher Rentenversicherung ging es 1983 nur bei 8,6% der Fälle um Depressionen und andere psychische Störungen. 2002 waren es schon 28,5%, 2016 gar 42,9%."

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Diese Zahlen mögen genügen, die gesellschaftliche Bedeutung des Themas zu unterstreichen - und damit meine ich nicht primär die vermeintlichen Kosten für das Sozialwesen und die Wirtschaft (Verursachen psychisch Kranke finanziellen Schaden?). Das Leiden für die Betroffenen und ihre Angehörigen kann enorm sein - und auch wenn die Zahl der Selbsttötungen sich seit den frühen 1980ern auf jährlich rund 10.000 beinahe halbiert hat, ist es immer noch tragisch, wenn sich ein Mensch aus Verzweiflung das Leben nimmt.

Daher ist es zu begrüßen, dass die Stiftung Deutsche Depressionshilfe zusammen mit der Deutsche Bahn Stiftung das Wissen über das Thema erforschen und verbessern will. Am 28. November wurden nun die Ergebnisse der Befragung "Deutschland-Barometer Depression" präsentiert. Es gebe "eklatante Wissenslücken" in der Bevölkerung. Vor allem würden Depressionen zu wenig als Erkrankung im medizinischen Sinne angesehen. Auch über die Ursachen irrten sich viele Menschen. Ein Grund, sich die Ergebnisse und ihre Interpretation genauer anzuschauen.

Zunächst ist auffallend, dass von den knapp über 2.000 repräsentativ Befragten mehr als 60% mit Depressionen zu tun hatten: So gaben 22,9% an, dass bei ihnen schon einmal diese Störung diagnostiziert wurde; bei 36,6% war ein Angehöriger oder Bekannter betroffen; 3,3% behandelten oder berieten Menschen mit Depressionen. So bleibt nur eine Minderheit von 37,1%, die nach eigenen Angaben noch keinen direkten Kontakt mit der Störung hatte.

Die Mehrheit der Befragten hatte also schon persönliche Erfahrungen mit Depressionen. Man sollte daher davon ausgehen, dass sie relativ gut über das Thema informiert waren. Dennoch zieht die Stiftung Deutsche Depressionshilfe ein ernüchterndes Fazit:

Das Deutschland-Barometer Depression zeigt, dass in der deutschen Bevölkerung die Bedeutung von belastenden Lebensereignissen für die Entstehung von depressiven Erkrankungen überschätzt und gleichzeitig die Bedeutung der Veranlagung unterschätzt wird. Nahezu alle Deutschen sehen die Ursachen der Depression in Schicksalsschlägen (96 Prozent) und Belastungen am Arbeitsplatz (94 Prozent). Dass die Depression auch biologische Ursachen hat, ist dagegen weniger bekannt. So kennen nur 63 Prozent die große Relevanz der erblichen Komponente der Depression. Nur zwei Drittel wissen, dass während der Depression der Stoffwechsel im Gehirn gestört ist.

Stiftung Deutsche Depressionshilfe

Diese Botschaft wurde von den Medien aufgegriffen. So berichtete etwa das ZDF am selben Tag:

Lediglich 66,3 Prozent der Bevölkerung und 85 Prozent der Betroffenen sehen eine Stoffwechselstörung im Gehirn als mögliche Ursache für eine Depression. Der Großteil der Befragten sieht belastende Lebensereignisse wie Schicksalsschläge und Probleme mit Mitmenschen oder am Arbeitsplatz als häufigsten Auslöser für eine Depression.

Spiegel Online machte daraus gar "enorme Wissenslücken". Zusammen mit dem (angeblich falschen) Denken über die Ursachen der psychischen Störung wird die Befragung auf einer Infografik zusammengefasst, in der es auch um die Wirkungsweise von Psychopharmaka und die Therapiemöglichkeiten geht:

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Die Zusammenfassung der Studie der Stiftung Deutsche Depressionshilfe: rot steht für die (angeblich) falschen Überzeugungen, blau für die laut Dr. Christian Sander vom Forschungszentrum Depression richtige Überzeugung. Quelle: Pressematerial der Stiftung.

Diskutieren wir hier nicht die Idee, Schokolade oder Zusammenreißen würde gegen Depressionen helfen. Immerhin hatten auch nur knapp 20% der Befragten diese Überzeugung - bei denjenigen mit persönlicher Erfahrung mit Depressionen übrigens nur 13,8% (Schokolade oder Süßes) beziehungsweise 4,7% (sich zusammenreißen). Kommen wir stattdessen zu einem ernsthafteren Punkt: Was sind die Ursachen der Störung? Und wie gezielt wirken die Medikamente?

Die Stiftung beziehungsweise ihre Vertreter spielen hier zwei Sichtweisen gegeneinander aus: Schicksalsschläge, Belastungen am Arbeitsplatz und Probleme mit Mitmenschen gegenüber Stoffwechselstörung im Gehirn und Vererbung. Bei der Befragung ergab sich folgendes Bild, reduziert auf diese fünf Aspekte von insgesamt elf:

Meinungen über die fünf wichtigsten möglichen Ursachen für Depressionen in der Gesamtbevölkerung (grün) und unter Betroffenen (magenta). Gezeigt sind hier die Beurteilungen als "relevant" oder "sehr relevant".

Wir sehen, dass bereits in der Gesamtbevölkerung alle fünf Faktoren zu den relevanten Ursachen von Depressionen zählen: jeweils über 60%, bei den Betroffenen sogar über 70%. Die deutlichsten Unterschiede zwischen beiden Gruppen gibt es tatsächlich für die biologischen Ebene: rund 63% bzw. 66% gegenüber 77% und 85%. Dass die Betroffenen stärker an den genetisch-neuronalen Einfluss glauben, dürfte an deren Kontakte mit Experten liegen, die ihnen entsprechende Erklärungen anboten, oder auch an der Erfahrung, dass es einem nach einer Behandlung mit Antidepressiva besser ging.

Wie dem auch sei, alle fünf Faktoren gelten als relevant - laut Berichten der Stiftung werden allerdings die psychosozialen Ursachen (Schicksalsschläge, Arbeitsstress, Probleme) überbewertet, die biologischen (Stoffwechsel, Gene) unterbewertet. Schauen wir uns daher die entsprechenden Tatsachenbehauptungen im Detail an.

Das war, erstens, in der Pressemitteilung die Aussage: "Dass die Depression auch biologische Ursachen hat, ist dagegen weniger bekannt… Nur zwei Drittel wissen, dass während der Depression der Stoffwechsel im Gehirn gestört ist." Und, zweitens, auf der Grafik: "Depression hat immer auch biologische Ursachen" sowie "Antidepressiva … wirken gezielt gegen die in der Depression gestörten Funktionsabläufe im Gehirn."

Es geht also entscheidend um biologische Ursachen. Ohne hier ganz grundlegend zu werden und die Frage aufzuwerfen, was eigentlich Ursachen sind und wie man sie misst (den Autoren der Pressemitteilung möchte ich aber doch mit auf den Weg geben, noch einmal über den Unterschied zwischen Korrelation, also gleichzeitigem Auftreten, und Kausalität nachzudenken), möchte ich auf Folgendes hinaus:

Entweder denkt man sich den Geist als ohnehin biologisch bedingt (abhängig vom Nervensystem), dann gibt es sowieso für alle psychischen Vorgänge, also auch psychische Störungen, biologische Ursachen; und dann wäre die Feststellung, dass Psychisches biologische Ursachen hat, schlicht trivial. Oder man lässt diese schwierige, metaphysische Frage außen vor und unterscheidet auf der Ebene der Prozesse, die auf die Psyche einwirken können, etwa psychosozial gegenüber biologisch.

Dieses Denken scheint dem Standpunkt der Stiftung Deutsche Depressionshilfe zu unterliegen, wenn sie kritisiert, Menschen würden den psychosozialen Beitrag über- und den biologischen unterschätzen. Aufgrund der Befragung können wir das sogar quantifizieren: Rechnet man für die fünf genannten Faktoren die Mittelwerte für psychosozial und biologisch aus, dann ergibt sich folgendes Bild:

Laut der Befragung hielten 65% der Allgemeinbevölkerung (grün) biologische Ursachen für relevant, 91% psychosoziale Ursachen. Für die Betroffenen (magenta) sind es 81% gegenüber 94%.

Der Forderung der Stiftung ist also, dass die Werte für die Biologie höher und für das Psychosoziale niedriger sein sollten. Dem möchte ich erwidern: Stimmt das denn? Natürlich wird seit Jahrzehnten, ja mehr als einem Jahrhundert nach den Ursachen psychischer Störungen wie Depressionen gesucht. Um die Situation kurz zusammenzufassen sei gesagt, dass man mit dem psychiatrischen Diagnosehandbuch DSM-III von 1980 Aussagen über die Ursachen - in der Fachsprache: Ätiologie - der Störungen entfernt hat.

Damals löste sich die amerikanische Psychiatrie, gefolgt von vielen anderen Teilen der Welt, vom psychodynamischen Ansatz Sigmund Freuds. Dieser galt zunehmend als wissenschaftlich überholt. Warum wurde aber die Ätiologie, die Lehre von den Ursachen, aus der sogenannten Psychiatrie-Bibel entfernt? Weil man einräumen musste, dass man die Ursachen der psychischen Störungen nicht kannte; oder dass das Wissen hypothetisch und umstritten war.

Jetzt ist es aber so, dass auch mehr als 30 Jahre später in der neuesten Auflage des Handbuchs, dem DSM-5 von 2013, Aussagen über die Ursachen immer noch fehlen; und zwar, weil man sie immer noch sucht. Außerdem ist es trotz größter Bemühungen und finanzieller Mittel bisher nicht gelungen, für auch nur eine einzige der mehreren hundert unterschiedenen psychischen Störungen einen verlässlichen Biomarker zu finden, das heißt, ein Merkmal im Körper/Gehirn, mit dem man die Störung diagnostizieren könnte. Was weiß also die Stiftung Deutsche Depressionshilfe, was der internationalen Forschergemeinde bisher entgangen ist?

Natürlich sind psychosoziale Faktoren Ursachen psychischer Störungen und insbesondere auch von Depressionen. Die Stiftung stellt hier Jahrzehnte der Forschung unterschiedlichster Disziplinen wie der Psychologie, Sozialwissenschaften und Psychiatrie auf den Kopf. Als - nach meinem Wissen - größter ursächlicher Faktor wurden schwere Lebensereignisse (man denke an den Tod eines Nahestehenden, Scheidung, Verlust der Arbeit, Erleben eines Verbrechens) gefunden und vielfach bestätigt.

Wenn man sich die Stärke dieser Effekte anschaut, dann ist diese gut viermal so groß wie alles, was - nach meinem Wissen - die psychiatrische Genetik bisher zu bieten hat. Betrachtet man nur die vier schlimmsten Lebensereignisse, nämlich Tod eines nahen Verwandten, Erleben eines Überfalls, ernsthafte Partnerschaftsprobleme und Trennung/Scheidung, dann sind die Einflüsse sogar mehr als siebenmal so stark. Es ist keinesfalls so, wie die Stiftung Deutsche Depressionshilfe erklärt, dass den Genen "große Relevanz" zukomme. Allenfalls erklären diese kleine Unterschiede zwischen den Menschen, die schlimme Dinge und viel Stress erleben.

Die Effektgröße (Quotenverhältnis oder Odds Ratio) für drei ursächliche Faktoren im Vergleich: Die üblichen Effekte für psychiatrische Risikogene (blau, nach Kendler, 2005) sind um ein Vielfaches kleiner als die für schwere (orange, nach Kendler und Kollegen, 1999) oder schwerste Lebensereignisse (gelb, nach Kendler und Kollegen, 1995). Das Quotenverhältnis gibt an, um wie viel größer die Chance, zu erkranken, in der Gruppe mit einem Risikofaktor ist.

Mit anderen Worten: Es gibt keine Depressionsgene, auch für keine andere Störung, sondern nur eine leicht veränderte genetische Anfälligkeit. Dass der geringe Einfluss der Gene dennoch so verabsolutiert wird, liegt wahrscheinlich daran, dass sie der Heilige Gral der biomedizinischen psychiatrischen Forschung sind: Mit größten Bemühungen gesucht, doch nie gefunden (ADHS und die Suche nach dem Heiligen Gral). Irgendwie muss man die Milliardenförderung für größtenteils klinisch irrelevante Forschung ja rechtfertigen.

Dazu kommt, dass auch die Genaktivität und die von der Stiftung so gerne angeführte "Stoffwechselstörung im Gehirn" natürlich selbst die Folge psychosozialer Ereignisse sein kann. Worauf reagiert denn unser Gehirn, wenn nicht auf Einflüsse und Eindrücke aus der Umwelt? Wozu ist unser Nervensystem und das vieler anderer Spezies denn im Laufe der Evolution entstanden, wenn nicht, um sich in dieser Lebenswelt zurechtzufinden?

Jeder mag selbst einen Versuch wagen und einen Bekannten darum bitten, zu einem unvorhersehbaren Moment einen lauten Knall auszulösen, etwa indem man eine Tür sehr laut zuschlägt. Der Schreck (in der Psychologie: Schreckreaktion, startle response) geht wahrscheinlich mit einer messbaren Veränderung des Atems, des Herzschlags, der Hautleitfähigkeit und bestimmter Botenstoffe einher; und ja, diese Prozesse sind vom Nervensystem gesteuert. Aber was ist denn nun die Ursache? Das Nervensystem oder der Knall? Übrigens haben Menschen, die seit Jahren meditieren, im Mittel eine messbar geringere Schreckreaktion. Vielleicht liegt das daran, dass Erfahrungen den Stoffwechsel im Gehirn beeinflussen?

Fazit: Der von der Stiftung Deutsche Depressionshilfe konstruierte Widerspruch zwischen psychosozialen und biologischen Faktoren ist in Wirklichkeit gar keiner: Die biologischen Reaktionen sind Vermittler der psychosozialen Ereignisse. Wenn man Körper und Geist als Einheit sieht, dann ist diese Feststellung trivial; wenn man Ursachen auf der Ebene von Prozessen - also etwa biologisch gegenüber psychosozial - unterscheidet, dann muss man auch die zeitliche Reihenfolge und die Effektstärke berücksichtigen.

Dass jedenfalls Stress eine der Hauptursachen für Depressionen und andere psychische Störungen ist, ist schon lange wissenschaftlich gesichert. Dabei kommt biologischen, entwicklungsbedingten (etwa Kindesmisshandlung, Vernachlässigung), psychologischen (etwa Denkstile, Persönlichkeitsfaktoren) und soziodemographischen Faktoren (wie den bereits genannten Lebensereignissen) eine Vermittlerrolle zu.

Darum ist es verquer, falsch und auch politisch brisant, der Allgemeinheit weiszumachen, sie überschätze den Einfluss psychosozialer Einflüsse auf Depressionen gegenüber den biologischen. Wer es nämlich schlicht als biologische Tatsache annimmt, dass er depressive Symptome hat, der wird auch vor allem auf der biologischen Ebene nach der Lösung suchen, also mit Psychopharmaka, Elektroschocks (auch EKT genannt, Elektrokrampftherapie), Tiefenhirnstimulation und eines Tages vielleicht Gentherapie (Wenn Psychologie politisch wird: Milliarden zur Erforschung des Gehirns).

Die Biologie kann durchaus die beste Anlaufstelle sein - Stressvermeidung und die Stärkung des sozialen Netzes werden in der Praxis aber für die meisten Menschen eine viel größere Rolle spielen. Nun lassen sich bestimmte schwere Lebensereignisse, beispielsweise die Todesfälle Nahestehender, nicht aus der Welt schaffen. Wie stark sich aber etwa der Verlust eines Arbeitsplatzes auf einen Menschen auswirkt, hängt auch von der sozialen Absicherungen und von Freundschaften ab. Verliert man damit seine finanzielle Perspektive, verliert man vielleicht auch die meisten Freunde, gar die Partnerschaft und die Wohnung, dann wird einen dieses Ereignis ungleich schwerer treffen (man denke an Stress, Angst und Einsamkeit, die einander gegenseitig verstärken). Auch von solchen lebenspraktischen Erwägungen lenkt das biologische Denken ab.

Zum Schluss noch zwei Bemerkungen zum Begriff der "Gehirnstörung" und der Behauptung, Psychopharmaka würden im Gehirn "gezielt" wirken, um eine Stoffwechselstörung zu beheben. Beide würden eine eigene Abhandlung verdienen. Daher nur kurz als Anregung zum Nachdenken:

Wenn Depressionen (oder eine beliebige andere psychische Störung) eine Gehirnstörung ist, warum kann man sie dann eigentlich nicht im Gehirn diagnostizieren? Und warum kann man dann nicht mit einem Gehirnscan, der beispielsweise die Konzentration von Neurotransmittern misst (wie die Positronenemissionstomographie), feststellen, ob jemand genesen ist? Das wäre nicht nur für Ärzte, sondern auch die eingangs erwähnten Rentenkassen äußerst praktisch; schließlich könnte man dann Simulanten von echten Depressiven unterscheiden. Davon hängen je Einzelfall schnell hunderttausende Euro ab.

Nein, "Depression" (in der Fachsprache: major depression) ist eine Definition unserer Zeit und Kultur für eine vielfältige Symptomatik, die manche Menschen unter bestimmten Bedingungen erleben. Das macht die Probleme für die Betroffenen nicht minder schwer und ernsthaft, lenkt aber die Aufmerksamkeit auf die Tatsache, dass Experten am Konferenztisch entscheiden, was eine Depression ist.

Wo hört sie beispielsweise auf und wo fängt die Angststörung an, wo die Schizophrenie ("Es gibt keine Depressionen")? Darauf gibt es Antworten - aber eben unterschiedliche und es bleibt immer ein Rest, der im Auge des Betrachters liegt. Gerade darum suchen so viele Forscher weltweit ja nach zuverlässigen Biomarkern für psychische Störungen, um diese schwierigen Probleme zu lösen, bloß bisher ergebnislos.

Erinnern wir uns noch einmal daran, dass man früher bei Kindern mit Verhaltensauffälligkeiten sofort eine Gehirnstörung diagnostizierte: Die Diagnose MBD (minimal brain damage, später etwas abgeschwächt: minimal brain dysfunction) war geboren. Heute spricht man von der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, kurz ADHS (30 Jahre Aufmerksamkeitsstörung ADHS). Dennoch hat man den vermeintlichen Hirnschaden dieser Kinder bis heute nicht gefunden.

Nun zum zweiten Punkt: Wenn Antidepressiva so gezielt wirken, wie es die Stiftung Deutsche Depressionshilfe beschreibt, warum verschreibt man sie dann beispielsweise auch gegen Angststörungen? Oder gegen Zwangsstörungen? Oder gegen Essstörungen? Oder zur Behandlung vorzeitiger Samenergüsse? Und warum wirken sie, wenn überhaupt, im Mittel nur leicht besser als Placebo?

Oder warum überflutet man das ganze Gehirn mit Botenstoffen, wenn es doch um die Behandlung einer räumlich eingrenzbaren Gehirnfunktionsstörung geht? Noch 2010 schrieb etwa Thomas Insel, früherer Direktor des National Institute of Mental Health, der wichtigsten psychiatrischen Forschungseinrichtung weltweit mit Milliardenbudget, zur Behandlung von Depressionen müsse man den subgenualen zingulären Gyrus im Gehirn, auch bekannt als Brodmann-Areal 25, "rebooten". Psychopharmaka wirken, anders als es die Stiftung Deutsche Depressionshilfe verbreitet, gerade nicht "gezielt".

Nein, die Allgemeinheit ist, was den Einfluss psychosozialer Effekte auf die psychische Gesundheit angeht, schon sehr gut informiert. Das biologische Wissen wird wahrscheinlich eher noch überschätzt, wenn man sich überlegt, wie wenig man damit in der Praxis anfangen kann. Ich kann mich freilich auch irren - aber dann bitte ich die Stiftung Deutsche Depressionshilfe um zuverlässige wissenschaftliche Belege und Antworten auf meine Fragen.

Postskriptum: Noch eine Kleinigkeit zum Schluss: Die Stiftung spricht von jährlich 5,3 Millionen "behandlungsbedürftigen" Depressiven in Deutschland. Das kann aber niemand so genau wissen. Epidemiologen wie Frank Jakobi oder Hans-Ulrich Wittchen, auf deren Forschung die Stiftung sich beruft, zählen stattdessen Symptome in repräsentativen Gruppen. Die Behandlungsbedürftigkeit lässt sich aber nur im individuellen diagnostischen Gespräch feststellen. Eine Diagnose ist eben nicht dasselbe wie eine Klassifikation. Das heißt, wer mit den Symptomen gut lebt und gut funktioniert, der ist auch nicht behandlungsbedürftig.

Dieser Artikel erscheint ebenfalls im Blog "Menschen-Bilder" des Autors.

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