Wie sich die Forschung zur Beschneidungsdebatte widerspricht

Die Schlussfolgerungen zweier neuer Berichte könnten gegensätzlicher kaum sein

Am 7. Mai jährte sich die bekannte Entscheidung des Kölner Landgerichts zur Beschneidung zum fünften Mal. Eine Oberstaatsanwältin hatte sich nicht mit dem erstinstanzlichen Urteil zufriedengegeben, das einem Arzt bei der Beschneidung eines vierjährigen Jungen trotz Nachblutungen keinen Fehler anlastete. Das Landgericht sah das zwar anders, sprach den Arzt aber wegen eines Verbotsirrtums frei.

In Reaktion auf die damit entstandene Rechtsunsicherheit paukte der Gesetzgeber den neuen Paragraphen 1631d im Bürgerlichen Gesetzbuch zur Beschneidung des männlichen Kindes in Windeseile durch. Dieser wurde am 20. Dezember 2012 beschlossen und trat rund eine Woche später in Kraft.

Vor Kurzem erschienen aber zwei Berichte von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern, die deutlich machen, dass die Diskussion noch nicht zu Ende ist: Für den umfassenden Bericht über die Sexualität von Männern der Stiftung Männergesundheit verfasste Heinz-Jürgen Voß, Professor am Institut für Angewandte Sexualwissenschaft an der Hochschule Merseburg, das Kapitel über "Beschneidung bei Jungen", das am 3. Mai erschien. Darin zog er ein medizinisch wie juristisch positives Fazit:

Mit dem Beschluss des Deutschen Bundestages im Dezember 2012 wurde eine Regelung getroffen, die gleichermaßen der körperlichen Unversehrtheit und der Religionsfreiheit - die beide im deutschen Grundgesetz festgelegt sind - Rechnung trägt. Es wurde wieder Rechtssicherheit hergestellt, sodass Ärzt_innen und religiöse Beschneider_innen abgesichert handeln können, und zugleich den Bedürfnissen des Kindes Rechnung getragen wird, mit Betäubung und in steriler Umgebung beschnitten zu werden, sodass möglichst große Sicherheit gewährleistet ist.

Heinz-Jürgen Voß

Nur wenige Tage später, am 8. Mai, fand am Universitätsklinikum Düsseldorf die Fachtagung "Jungenbeschneidung in Deutschland: Eine Bestandsaufnahme" statt, auf der acht Forscherinnen und Forscher den Stand der Wissenschaft diskutierten. Tags darauf erschienen die Abschlussforderungen der Fachtagung, die es medizinisch wie politisch in sich haben. Unter anderem heißt es dort:

Ärzte sollten nicht ohne Indikation und immer unabhängig von Herkunft, Religion und sexueller Orientierung behandeln und aus diesem Grund auch keine medizinisch nicht indizierten Beschneidungen durchführen, schon gar nicht an einwilligungsunfähigen Patienten … Politik und Gesetzgebung müssen sich einschränkungslos hinter den Satz stellen: Die genitale Unversehrtheit ist ein Menschenrecht aller Kinder. Die Klagemöglichkeit der Betroffenen - auch gegen die eigenen Eltern sowie gegen die Beschneider - muss sofort wieder hergestellt werden. Es kann nicht sein, dass Betroffene selbst bei schwersten Folgen keine Entschädigung geltend machen können.

Fachtagung Jungenbeschneidung

Der eine lobt also, ausdrücklich auch im Namen von Recht und Wissenschaft, den Status quo; die anderen verurteilen ihn aufs schärfste und sprechen sogar von "Vorhautamputationen". Wie kann das sein? Jüngst wurde auf dem March for Science gefordert, Politik sollte faktenbasiert sein (Science March: Spät, aber wichtig). Sind wissenschaftliche Fakten vielleicht manchmal gar nicht so eindeutig?

Ich habe das Buchkapitel von Heinz-Jürgen Voß studiert und mir daraufhin selbst ein Bild vom Stand der Forschung in wissenschaftlichen Datenbanken gemacht. An der Fachtagung habe ich nicht teilgenommen, doch meine eigenen Ergebnisse lassen sich auf deren Abschlussforderungen beziehen. Fangen wir erst bei Voß an.

Sein Buchkapitel "Beschneidung bei Jungen" für den neuen Bericht über die Sexualität von Männern halte ich für tendenziös: Der Autor arbeitet sich vor allem an der Position des interdisziplinären Teams um Maximilian Stehr (Professor für Kinderchirurgie und -Urologie in Nürnberg), Holm Putzke (Professor für Strafrecht an der Universität Passau) und Hans-Georg Dietz (Professor für Kinderchirurgie in München) ab. Diese kamen 2008 in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt zu einem klaren Ergebnis:

Nimmt ein Arzt an einem nicht einwilligungsfähigen Jungen eine medizinisch nicht indizierte Zirkumzision vor, wirkt die Einwilligung der Personensorgeberechtigten nicht rechtfertigend, selbst wenn religiöse Gründe angeführt werden. Ohne wirksame Einwilligung ist die Körperverletzung rechtswidrig. Solange die Rechtslage gerichtlich nicht geklärt ist, sollte der Arzt die Vornahme einer medizinisch nicht indizierten Zirkumzision ablehnen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass er sich wegen Körperverletzung nach § 223 StGB strafbar macht.

M. Stehr, H. Putzke & H.-G. Dietz

Das war freilich vor der Gesetzesänderung von 2012, wirft jedoch auch unabhängig davon ein fragliches Licht auf die über viele Jahre gängige Beschneidungspraxis. Diese Eingriffe waren demnach vielleicht strafbare Körperverletzungen. Was ist nun der Haupteinwand von Voß gegen dieses Autorenteam? "In medizinischen Fachdatenbanken indizierte Beiträge zur Vorhautbeschneidung werden in dem Aufsatz fast gar nicht rezipiert" (Voß, 2017, S. 115).

Mit anderen Worten, die Autoren hätten den Stand der medizinischen Forschung nicht ausreichend berücksichtigt. Und das belegt Voß womit? Einem Blogbeitrag für die Rosa-Luxemburg-Stiftung gegen Rassismus. Das ist natürlich handwerklich schlecht, jedenfalls in einem Artikel, der sich wissenschaftlich gibt.

Von Voß erfährt man auch, dass sich etwa die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie und die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin hinter das Kölner Gerichtsurteil (und somit gegen die allgemeine Beschneidung) gestellt hätten - aber nicht, warum das ein Irrtum war. Der Autor kritisiert lediglich, dass deren Stellungnahmen nicht mit der gewünschten "wissenschaftlichen Gründlichkeit und Differenziertheit verfasst sind" (S. 115).

In die Gelegenheit, sich selbst ein Bild zu machen, versetzt Voß seine Leserinnen und Leser jedenfalls nicht. Ihm scheint nicht aufzufallen, dass hier auf ganz unterschiedlichen Ebenen argumentiert wird: Den Kritikern geht es um Individualrechte, wie den Schutz der körperlichen Unversehrtheit, des Kindeswohls und der sexuellen Selbstbestimmung; ihm geht es um medizinischen Nutzen und Rechtssicherheit.

Wenn man vor allem auf ersterer Ebene argumentiert, dann sind medizinische Untersuchungen weniger bedeutsam; der Einwand, diese nicht hinreichend einzubeziehen, läuft dann ins Leere. Vielleicht ist bezeichnend, dass nach Voß, wie oben zitiert, das Bedürfnis des Kindes vor allem darin besteht, "mit Betäubung und in steriler Umgebung beschnitten zu werden, sodass möglichst große Sicherheit gewährleistet ist" (S. 123).

Das Kind erscheint so nicht als Wesen mit Wert an sich, sondern nur als Objekt ärztlichen Handelns. Wären im Umkehrschluss Körperverletzungen rechtmäßig, wenn man sein Opfer erst narkotisiert? Natürlich nicht. Die Betäubung selbst stellt schon einen problematischen Eingriff in den Körper dar.

So wie Voß im Übrigen argumentiert, medizinisch, kann man freilich argumentieren; und da gibt es tatsächlich manch Gutes über Beschneidungen zu sagen. Ich habe mir selbst einen Überblick verschafft und die Situation stellt sich wie folgt dar:

Rund 2000 wissenschaftliche Publikationen behandeln das Thema der männlichen Beschneidung ("male circumcision" im ISI Web of Science), davon rund 200 Übersichtsarbeiten (Reviews). Dabei geht es meistens um die Prävention von HIV-Infektionen. Sucht man etwas strenger nach Studien, die sich hauptsächlich mit dem Thema beschäftigen, kommt man auf knapp 1000 Publikationen, davon 48 Übersichtsarbeiten. Letzteres ist eine Fülle, die man sich an einem Vormittag anschauen kann.

Und tatsächlich gibt es gute wissenschaftliche Belege dafür, dass eine Beschneidung das Risiko von Männern reduziert, sich mit HIV zu infizieren (etwa H. A. Weiss, 2007, Current Opinion in Infectious Diseases). Der Haken an der Sache ist allerdings: Meistens geht es dabei um Männer aus Subsahara-Afrika, wo einerseits die hygienischen und medizinischen Standards viel schlechter sind, andererseits HIV viel verbreiterter ist. Solche Studien lassen sich also nur sehr eingeschränkt dazu heranziehen, in Deutschland oder Nordamerika politische Entscheidungen zu begründen.

Übrigens weiß man noch gar nicht genau, was der Mechanismus für das höhere Erkrankungsrisiko bei vorhandener Vorhaut ist. Immunologen von der Northwestern University in Chicago diskutierten vier verschiedene Möglichkeiten, dass es nämlich mit Oberflächeneigenschaften der Haut zu tun haben könnte, mit der mikrobiologischen Umgebung, mit für die Viren besonders anfälligen Zellen in der Vorhaut sowie mit der Gewebestruktur (M. H. Dinh, K. M. Fahrbach & T. J. Hope, 2011, American Journal of Reproductive Immunology).

Für die Cochrane Datenbank, die den höchsten wissenschaftlichen Standards nachstrebt, hat ein internationales Team mit Forscherinnen und Forschern aus England, Malawi, Südafrika, der Schweiz und den USA eine andere Risikogruppe ins Auge gefasst: nämlich homosexuelle Männer. Bei der Auswertung von 21 Studien mit knapp 72.000 Teilnehmern zeigte sich dabei aber kein statistischer Effekt zwischen der Beschneidung und HIV-Infektionen (C. S. Wiysonge et al., 2011, Cochrane Database of Systematic Reviews).

Das änderte sich erst, als man die Teilgruppe der Studien auswertete, die sich auf Männer in der einführenden Rolle beim Analverkehr beschränkte: Jetzt war die Anzahl der HIV-Infektionen bei beschnittenen Männern statistisch signifikant geringer. Im Übrigen fand die Studie keinen signifikanten Effekt für die Infektion mit Syphilis oder dem Herpes Simplex Virus 2. Die Schlussfolgerung des Forscherteams:

Current evidence suggests that male circumcision may be protective among MSM [Männer, die Sex mit Männern haben, d. A.] who practice primarily insertive anal sex, but the role of male circumcision overall in the prevention of HIV and other sexually transmitted infections among MSM remains to be determined. Therefore, there is not enough evidence to recommend male circumcision for HIV prevention among MSM at present. Further research should be of high quality and further explore interaction with the predominant sexual role.

WWiysonge et al.

Heinz-Jürgen Voß diskutiert auch andere Beispiele, etwa Harnwegsinfektionen. So habe eine Studie mit Jungen, die in Krankenhäusern der US-Armee zwischen 1980 und 1985 geboren wurden, gezeigt, dass das Risiko bei Unbeschnittenen zehnmal so groß sei. Dankenswerterweise zitiert Voß aber auch die absoluten Zahlen, was leider meistens nicht gemacht wird.

Demzufolge standen 88 Harninfektionen von 35.929 unbeschnittenen Männern 20 von 100.157 beschnittenen gegenüber. Verzehnfachtes Risiko bedeutet hier also: 2 von 1.000 anstatt 2 von 10.000. Deshalb sollte man doch wohl kaum alle Männer beschneiden, wobei es, laut Voß, unter optimalen Bedingungen (also steril und betäubt) in 0,2 bis 2% der Fälle zu Komplikationen komme.

Neben den eher medizinischen Komplikationen muss man aber auch an psychologische Folgen und die sexuelle Funktion denken, für die das männliche Glied ja nicht ganz unerheblich ist. Eine systematische Überblicksarbeit jüngerer Zeit ergab hierbei auf Grundlage der Daten von immerhin rund 40.500 Männern, von denen in etwa die Hälfte beschnitten war, keine statistisch signifikanten negativen Auswirkungen auf die sexuelle Funktion, Empfindlichkeit, Erregbarkeit oder Befriedigung (B. J. Morris & J. N. Krieger, 2013, Journal of Sexual Medicine).

Solche Studien haben allerdings zwei grundlegende Probleme: Erstens, wie misst man überhaupt sexuelle Funktion und Befriedigung? Natürlich geht es ums Zählen, Quantifizieren, Ausfüllen von Fragebögen. Ob jemand HIV-positiv ist oder nicht, dafür haben wir ziemlich zuverlässige und aussagekräftige Tests. Die sogenannte Konstruktvalidität, also ob das Messinstrument das Gemessene gut wiedergibt, ist beim sexuellen Erleben aber schwierig zu gewährleisten.

Zweitens vergleicht man nach all dem Zählen, Quantifizieren und Ausfüllen von Fragebögen Mittelwerte zwischen den Gruppen, hier also beschnittenen und unbeschnittenen Männern. Wenn jetzt beispielsweise 10% der beschnittenen angeben, nach dem Eingriff besseren Sex gehabt zu haben, 10% aber über schlechteren Sex klagen, dann hat diese Gruppe im Ergebnis vor und nach dem Eingriff genauso guten Sex, obwohl es darin große Unterschiede zwischen den Personen gibt.

Dass dieses Argument nicht völlig aus der Luft gegriffen ist, dafür sprechen jedenfalls einzelne Befunde: So haben australische und nordamerikanische Gesundheitspsychologen festgestellt, dass manche Männer die Beschneidung mit einer Reihe negativer Emotionen und posttraumatischem Stress verbinden. Vereinzelt würden Betroffene die Eingriffe gar als Verletzung, Folter, Verstümmelung oder sexuellen Übergriff beschreiben (G. J. Boyle et al., 2002, Journal of Health Psychology).

Gerade in einer Diskussion, in der es um Individualrechte geht, muss man solche Zeugnisse ernst nehmen, und kann nicht darauf verweisen, dass es für den Durchschnittsmann keine negativen Folgen zu haben scheint; der Durchschnittsmann ist ein statistisches Konstrukt wissenschaftlicher Berechnungen, kein Bürger und Träger von Rechten.

Fassen wir zusammen: Viele der Befunde (man denke an HIV), die als Vorteile für die männliche Beschneidung angeführt werden, gelten ohne Weiteres gar nicht für die westlichen Länder, in denen manche medizinische Verbände den Eingriff nun bewerben; andere Befunde sind zwar positiv (wie bei den Harnwegsinfektionen), in ihrer Gesamtheit aber doch eher unbedeutend.

Das erste Prinzip medizinischen Handelns ist nach wie vor: Füge keinen Schaden zu! Daher ist die Beschneidung ohne medizinische Notwendigkeit medizinethisch nicht gerechtfertigt, allein schon aufgrund des zwar geringen, doch vorhandenen Komplikationsrisikos.

Dies gilt umso mehr, als es sich um einen unwiderruflichen und invasiven Eingriff in den intimsten Bereich des Körpers handelt: das Entfernen eines Stücks des Geschlechtsteils. Solche Eingriffe gelten in aller Regel nur dann als gerechtfertigt, wenn sie Ultima ratio sind, also die letzte verbleibende vernünftige Alternative. Dabei ist in den genannten Studien oft nicht einmal berücksichtigt, ob hygienische Maßnahmen nicht dieselben Gesundheitseffekte erzielen könnten.

Präventionsgedanken können zwar eine Rolle spielen, wie auch beim Impfen, schlagen beim Beispiel der Beschneidung aber nicht durch: Die HIV-Risikogruppen sind hierzulande vor allem Drogenkonsumenten und Schwule. Bei Ersteren hilft die Beschneidung nicht, bei Letzteren kann sie im Alter durchgeführt werden, in dem die Betroffenen selbst in den Eingriff einwilligen. Die Erstattung durch Krankenkassen wäre gerechtfertigt, da eine lebenslange HIV-Behandlung ein Vielfaches einer Beschneidung kostet. Der beste Schutz gegen sexuell übertragbare Krankheiten sind über alle Gruppen hinweg aber natürlich nach wie vor Kondome.

Absurderweise würden gerade diejenigen am meisten von einer Beschneidung profitieren, homosexuelle Männer, jedenfalls solche mit häufig wechselnden Sexpartnern, für deren Toleranz sich muslimische Verbände nicht gerade besonders stark machen, welche wiederum aber aus religiösen Gründen - zusammen mit jüdischen Verbänden - besonders stark auf die Legalität der Beschneidung pochen.

Man sollte auch einmal den medial-politischen Aufschrei wegen Kopftüchern, also einem religiös aufgeladenen Modeaccessoire einiger muslimischer Frauen, mit der allgemeinen Gleichgültigkeit gegenüber der körperlichen Unversehrtheit männlicher Kinder vergleichen:

Die einen gelten - trotz Erwachsenenstatus - nicht als selbstbestimmte Wesen, sondern als Opfer männlich-patriarchaler Macht; die anderen sind tatsächlich keine selbstbestimmten Wesen (Klein- und Kleinstkinder), zählen aber nicht als Opfer.

Die Initiative des Gesetzgebers für jüdische und muslimische Verbände kann man vielleicht im Sinne von Toleranz und Integration begrüßen; in der heutigen Zeit bekommen ja vor allem Musliminnen und Muslime viel Ausgrenzung zu spüren und gegenüber jüdischen Belangen hat er deutsche Staat eine historische Verantwortung.

Dass man dafür aber die körperliche Unversehrtheit von Kindern preisgibt, das halte ich für intolerabel. Warum kann ein allmächtiger, allwissender und allgütiger Gott beim Entfernen der Vorhaut nicht einfach warten, bis ein Mann sich aus eigenem Willen dafür entscheidet? Oder eben dagegen.

Dieser Artikel erscheint ebenfalls im Blog "Menschen-Bilder" des Autors. Zur Beschneidungsdebatte hat er sich darin schon einmal 2012 mit einem Beitrag geäußert.

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