Wir haben uns in die Corona-Krise gespart

Die Personalnot in Krankenhäusern ist Folge des jahrelangen Kostendrucks infolge der Ökonomisierung und Profitorientierung im Gesundheitswesen

In öffentlichen Diskussionen über die Maßnahmen zur Eindämmung der Corona-Pandemie wird zwar zunehmend die Personalknappheit in den Intensivabteilungen als limitierender Faktor für die notwendige Ausweitung der Zahl der Intensivbetten genannt. Kaum aber wird auf die strukturellen Ursachen der chronischen Unterversorgung hingewiesen.

Stattdessen versuchen Regierungen und Behörden nun durch Lockdown-Maßnahmen, die Kurve der an Covid-19 Erkrankten möglichst wieder flacher zu bekommen, um das bereits übermäßig belastete Gesundheitssystem vor einem Kollaps zu bewahren.

Zugleich wird durch die Corona-Krise jetzt der langjährige Mangel an Pflegekräften besonders auf Intensivstationen offensichtlich und öffentlich.

Zwar wurden im Frühjahr 2020 schnell zusätzliche Intensivbetten und inzwischen auch ausreichend Beatmungsgeräte bereitgestellt, doch immer deutlicher wurde: Es fehlen die zu ihrer Bedienung nötigen qualifizierten Pflegefachkräfte, um die besonders betreuungsintensiven Covid-19-Patientinnen und -Patienten zu versorgen.

Dass schon in Vor-Corona-Zeiten zeitweise bis zu 20 Prozent der Erwachsenen- und Kinder-Intensivbetten abgemeldet werden mussten, weil das Personal fehlte - mit oft lebensgefährlichen Verzögerungen einer Intensivbehandlungsmöglichkeit -, hat über Klagen hinaus nicht zu grundsätzlichen Änderungen des Systems geführt.

Wie konnte es in unserem medizinisch so hoch entwickelten Land soweit kommen?

Die Personalnot im Pflegebereich ist die direkte Folge der seit Jahren herrschenden Sparpolitik im Pflegebereich durch die zunehmende Ökonomisierung und Profitorientierung der Krankenhäuser.

Dabei durften Krankenhäuser vor dem Jahr 1985 in der Bundesrepublik noch keine Gewinne machen. Es herrschte wie bei Schulen, Museen oder der Feuerwehr das Prinzip der echten Selbstkostendeckung durch duale Finanzierung. Das heißt, die Länder waren für die Investitions- und die Krankenkassen für die Betriebskosten zuständig.

Doch entsprechend dem neoliberalen Wirtschaftscredo, nach dem der Markt angeblich alles regelt, zog sich der Staat immer weiter aus der Finanzierung zurück. Die Krankenhäuser wurden zunehmend marktwirtschaftlich und wettbewerbsorientiert ausgerichtet.

Folgen der neuen Gewinnorientierung

Die Investitionskosten, die immer weniger von der öffentlichen Hand getragen wurden, mussten nun durch Einsparungen bei den Betriebskosten aufgefangen werden: Es kam zu massiven Stellenstreichungen, besonders im Pflegebereich.

Zum Vergleich: In Deutschland muss eine Vollzeitpflegefachkraft in der Tagesschicht durchschnittlich 13 Menschen versorgen, in Norwegen sind es etwas mehr als fünf Patientinnen und Patienten, in England – auf dessen marodes National Health System (NHS) oft verächtlich herabgesehen wird – sind es immerhin noch durchschnittlich 8,6 Personen pro Pflegekraft.

Untersuchungen zeigen, dass eine Erhöhung der Zahl der zu versorgenden Patientinnen und Patienten pro Pflegekraft von sechs auf sieben bereits ein erhöhtes Risiko für Fehler, Infektionen, Kreislaufkomplikationen und sogar eine erhöhte Sterblichkeit zur Folge haben kann.

Zudem hat das "Outsourcing" von z.B. Reinigungs- und Küchendiensten an private Firmen und deren massive Einsparungen am Personal, etwa durch die Erhöhung der pro Zeiteinheit zu reinigenden Flächen, nicht nur zu Hygienemängeln und einer damit einhergehenden Gefahr von Krankenhauskeimen geführt. Diese Entwicklung verhindert auch den für umfassende Informationen und eine ganzheitliche Betreuung der Patientinnen und Patienten so wichtigen persönlichen Kontakt durch in den Stationsbetrieb eingebundene Kräfte.

Seit 1990, nachdem nicht mehr mit dem sozialistischen System konkurriert werden musste, kam es zu einer zunehmenden Ökonomisierung und Kommerzialisierung der Daseinsvorsorge. Doch Solidarsysteme eignen sich nicht für eine Wettbewerbssteuerung.

Da die Krankenhäuser rote Zahlen schrieben, erhofften sich die Kommunen durch ihre Privatisierung Erleichterung. So stieg die Zahl zunehmend größerer privater Krankenhauskonzerne stark an.

Die Abschaffung des sozialstaatlichen Selbstkostendeckungsprinzips war die Voraussetzung dafür, den Krankenhaussektor zu ökonomisieren und zu einem lukrativen Geschäftsfeld für Investoren zu machen. Inzwischen werden sogar ambulante Versorgungszentren als gewinnträchtige Investitionsmöglichkeiten für Aktionäre erschlossen.

Im Jahr 2004 sollte mit dem Fallpauschalsystems (Diagnose Related Groups, DRG) ein Steuerungsinstrument zur Kostensenkung eingeführt werden. Jedoch kam es stattdessen nach kurzer Zeit zu einer massiven Kostensteigerung. Die Ursache dafür liegt nicht nur in den teureren technischen Untersuchungsmethoden und der älter werdenden Bevölkerung. Die Steigerung der Kosten um das Zwei- bis Dreifache ist vor allem eine Folge der Fallzahlsteigerungen.

Das Fallpauschalen- oder DRG-System vergütet je nach Diagnose einen Festpreis. Diese DRG-Vergütung umfasst die gesamte Krankenhausbehandlung, unabhängig von der Behandlungsdauer. Ist ein Patient kürzer stationär, macht das Krankenhaus Profit, muss er länger behandelt werden, so bedeutet seine Behandlung Verluste. Das heißt, es müssen möglichst viele Patientinnen und Patienten in möglichst kurzer Zeit behandelt bzw. durchgeschleust werden, was oft sogenannte blutige Entlassungen nach Operationen und in Folge erhöhte Komplikationen bedeutet.

Private Kliniken spezialisieren sich darauf, relativ gesunde, unkomplizierte Patientinnen und Patienten mit "lukrativen" DRG-Diagnosen zu behandeln. "Lukrativ" sind Fälle, bei denen ein Gewinn nach der DRG-Vergütung zu erwarten ist, z.B. Operationen für Knie- und Hüftgelenk-Endoprothesen. Die kommunalen Häuser müssen teure und "unrentable" Abteilungen, Notaufnahme, Geburts- und Kinderstationen bereithalten.

Das DRG-System kann sich auch auf die Art der Behandlung auswirken. So wird z.B. eine Kaiserschnittentbindung höher vergütet als eine oft sehr personal- und zeitaufwendige natürliche Geburt. Die Folge ist, dass die Zahl der Kaiserschnittentbindungen seither deutlich zugenommen hat, nicht unbedingt zum Vorteil der so Entbundenen und ihrer Babys.

Personalabbau und Frust

Da die Personalkosten mit circa 60 Prozent den größten Anteil an den Betriebskosten ausmachen, wurde massiv Personal abgebaut, seit Beginn der strukturellen Veränderungen 51.000 Stellen. Dies, verbunden mit dem ständigen Stress und der Hektik sowie der Zunahme an Bürokratisierung, die für eigentliche pflegerische Aufgaben kaum mehr Zeit lassen, führt zu zunehmender Frustration, häufigen Krankmeldungen im Pflegebereich, zu Burnout, Arbeitszeitreduzierung, Frühberentungen oder sogar Kündigungen, wodurch die Personalknappheit weiter verstärkt wird. Pflegekräfte müssen ständig wieder aus ihrer Freizeit für fehlende Kolleginnen und Kollegen einspringen, was zusätzlich den Frust erhöht.

Um ihre Arbeitszeit besser strukturieren zu können, arbeiten deshalb zunehmend Pflegekräfte über Leiharbeitsfirmen, was für die Kliniken aber wiederum teurer ist.

Zwar wird seit Anfang 2020 versucht, dem entgegenzusteuern, indem die Personalkosten des Pflegebereichs aus den DRG-Budgets ausgegliedert wurden. Ab diesem Januar soll eine Pflegeuntergrenzenverordnung dem Personalmangel – besonders auf den Intensivstationen – entgegenwirken. Es ist jedoch zu befürchten, dass nicht ausreichend qualifiziertes Personal gefunden werden kann. Es fehlen bis zu 80.000 Pflegekräfte, die auch durch Anwerbungen ausländischer Pflegekräfte nicht ersetzt werden können.

Eine bessere Vergütung der Pflegetätigkeiten ist wichtig, aber solange sich die Arbeitsbedingungen nicht ändern, wird der in allen Bereichen bestehende Personalmangel nicht behoben werden können. Da hilft kein Applaudieren, so anerkennend und unterstützend diese Geste während der ersten Corona-Welle im Frühjahr auch war.

An vielen Orten bilden sich jetzt Pflegebündnisse, um die häufig zu erschöpft-resignierten Pflegekräfte in ihrem Kampf um eine Verbesserung ihrer Arbeitsbedingungen und eine Abschaffung des DRG-Systems zu unterstützen. Der eindrucksvolle Film Der marktgerechte Patient und die Broschüre Krankenhaus statt Fabrik liefern anschauliche Beispiele.

Dr. med. Mechthild Klingenburg-Vogel blickt als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse auf eine mehr als 40-jährige Berufserfahrung zurück. Sie ist aktiv in der ärztlichen Friedensbewegung IPPNW und war bis 2015 rund 30 Jahre in der psychoanalytischen Friedensbewegung IPANW tätig. Sie ist Mitglied des globalisierungskritischen Netzwerks Attac und seit 2020 Mitglied im Kieler Pflegebündnis.

(Mechthild Klingenburg-Vogel)